HancheHanche Pathologie

Ostéonécrose Fémorale

Ostéonécrose de la tête femorale

L’ostéonécrose peut se définir comme la mort cellulaire des différents composants de l’os, c’est-à-dire le tissu osseux mais aussi la moelle osseuse. Ce n’est pas une maladie spécifique, mais c’est habituellement l’aboutissement de diverses conditions pathologiques dont la plupart ont altéré la circulation sanguine dans la tête fémorale, ce qui explique le terme fréquemment employé de nécrose avasculaire.

Les ostéonécroses peuvent être secondaires, idiopathiques ou survenir sur un terrain favorisant (éthylisme chronique, diabète, hyperlipidémie, hyperuricémie ….).

Elle survient entre 30 et 60 ans avec une prépondérance masculine et est fréquemment bilatérale (40%).


Signes cliniques

Cliniquement, elle se manifeste par une douleur de hanche, puis par une gène fonctionnelle s’aggravant progressivement avec l’évolution des lésions osseuses et cartilagineuses.

Ce sont les signes cliniques d’une coxarthrose : douleur mécanique, boiterie, limitation de mobilité. Parfois le début est brutal. Sinon il est progressif.

Explorations complementaires

Au tout début, lorsque la maladie est seulement douloureuse, la radiographie ne montre aucun signe (STADE I). L’IRM apporte une aide importante pour faire le diagnostic d’ostéonécrose de hanche.

Les radiographies standards

Le bilan radiographique comporte des clichés de la hanche vue de face et de profil, parfois sous compression ou avec un rayon directeur ascendant. La classification d’Arlet et Ficat est la plus simple et la plus fréquemment utilisée.

* Stade 1 : aspect radiologique normal.

* Stade 2 : déminéralisation segmentaire et hétérogène de la tête avec condensation périphérique. La tête fémorale reste ronde.

* Stade 3 : perte de la sphéricité céphalique: ovalisation ou aplatissement localisés; décrochage du pourtour céphalique ; clarté linéaire sous-chondrale (image en coquille d’œuf). L’interligne articulaire conserve une hauteur normale. Il n’y a pas de remaniement du cotyle.

* Stade 4 : Stade de coxarthrose avec pincement de l’interligne articulaire, géodes céphaliques. Les ostéophytes sont rares.

L’évolution spontanée est vers l’aggravation inéluctable. Classiquement le délai entre stade 1 et 4 est de 2 ans.

La scintigraphie au technetium 99 M

Au stade très précoce, après l’interruption vasculaire, il existe une hypofixation.

L’aspect le plus souvent rencontré est une hyperfixation homogène ou hétérogène, habituellement limitée à la tête fémorale, pouvant parfois s’étendre au col et à la partie proximale de la diaphyse.

L’examen scanographique

Elle est plus sensible que la radiographie standard dans la détection des anomalies condensantes du stade II sous la forme de bandes ou de plages de sclérose qui siègent à la partie supéro-ventrale de la tête autour de la zone nécrotique. On retrouve donc une hétérogénéité de la tête fémorale ainsi que des altérations précoces de la trabéculation normale de la tête (signe de «l’astérisque»). La TDM peut également montrer une fracture sous-chondrale ou un aplatissement de la tête invisible sur les clichés standard. Dans ce cadre les reconstructions multiplanaires sagittales peuvent s’avérer très utiles.

Dans l’ostéonécrose, les travées osseuses du centre de la tête fémorale qui à l’état normal se présentent en coupe axiale sous la forme d’un astérisque sont désorganisées. La tête fémorale apparait hétérogène avec la juxtaposition de zones hyper et hypodenses; cet aspect correspond au stade 2 de Ficat.

A un stade plus avancé, il existe une zone hypodense correspondant au séquestre osseux avec une hyperdensité périphérique. Les fractures sous-chondrales correspondent au liseré clair du stade 3. La corticale peut être intacte ou rompue avec une déformation de la tête.

Les reconstructions sagittales passant par le centre de la tête permettent d’apprécier l’étendue de la nécrose et sa localisation par rapport à la surface articulaire du cotyle.

L’ IRM

L’IRM est l’examen le plus sensible pour un diagnostic précoce. Les deux hanches sont explorées conjointement:

– coupes frontales en spin-écho avec une pondération T1 et en écho de gradient avec une pondération T2 (T2*). La séquence en T2* peut être remplacée par une séquence en SE T1 avec injection de gadolinium.

– coupes sagittales en SE T1.

Dans la majorité des cas, l’IRM révèle un aspect caractéristique, très spécifique, commun a toutes les ONA et jamais décrit dans les autres pathologies de la hanche.

Le liseré de démarcation (des Anglo-saxons) délimitant la zone de nécrose se traduit par une image d’hyposignal en bande de quelques millimètres d’épaisseur visible sur les séquences pondérées en T1, qui va impérativement de corticale à corticale quelque soit le plan de coupe. Ce liseré correspond à l’interface de réaction vasculaire entre l’os nécrosé et l’os sain, et il apparaît quelques semaines après la constitution de la nécrose. Sa spécificité est proche de 100 % et sa sensibilité de 80-90 %. Le signal de ce liseré se rehausse en phase de début après l’injection de gadolinium et son signal sur les séquences pondérées en T2 varie selon son degré de calcification : au début en hypersignal pur, puis en fonction de la calcification il évolue vers l’hyposignal. Il est parfois doublé en T2 par un trait parallèle en hypersignal (classique double ligne de Mitchell) dû à un phénomène de déplacement chimique.

* La zone d’os nécrotique délimitée par le liseré est d’étendue variable et siège le plus souvent à la partie supéro-ventrale de la tête. Un tassement focal de la zone nécrotique est parfois mis en évidence grâce aux différentes coupes. Le signal de la zone nécrotique varie en fonction de l’ancienneté de la lésion : à un stade de début la zone nécrotique est de signal graisseux pur

Un épanchement articulaire accompagne très souvent l’ostéonécrose et il est mis en évidence sur les images pondérées T2. L’épanchement articulaire est un signe aspécifique de souffrance coxo-fémorale et se rencontre dans d’autres pathologies de la hanche.


TRAITEMENT

Les traitements sont conservateurs: on peut proposer des forages de hanche, dont la technique est expliquée dans le chapître traitement. Les ostéotomies fémorales sont exceptionnellement utilisées maintenant. Ce sont des techniques difficiles, aux résultats incertains et compromettant ensuite la chirurgie prothétique.

Un grand chapître “prothèse totale de hanche ” en expose les principes généraux, peut être consulter dans ce site. Vous trouverez aussi des informations sur les différentes techniques chirurgicales.