Technique Superpath

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Cette technique mini-invasive est totalement innovante.

Elle est la synthèse de deux techniques mini- invasives développées aux Etats Unis.

La première est la technique PATH, décrite par le Dr Brad Penenberg, en 2004 (dont la description existe dans ce dossier)

et la seconde, la technique SUPERCAP, décrite par le Dr Stephen Murphy, publié en 2006.

La technique SUPERPATH a été adaptée par le dr J CHOW, à la fin des années 2000. Ces premiers résultats ont été publiés en 2011.
Il y a un grand principe, dans cette technique : le respect absolu de tous les tissus autour de l’articulation. En effet, la hanche opérée est positionnée dans une position naturelle, anatomique. Cette position ne change pas pendant l’intervention.
L’avantage majeur de ce principe est que la hanche n’est jamais luxée, durant toute l’intervention, que ce soit tant pour travailler le fémur que pour préparer la cavité acétabulaire. Il est essentiel de préparer rigoureusement l’intervention.

PLANIFICATION PRE-OPERATOIRE

planification

La planification pré-opératoire permet d’organiser la stratégie per-opératoire pour retrouver une hanche fonctionnelle, en restaurant le mieux possible l’anatomie de l’articulation et en assurant une fonction efficace de l’articulation.

 

 

CHIRURGIE

La personne à opérer est installée en décubitus latéral sur la table d’opération, maintenue dans cette position par un appui sacré postérieur et un appui pubien antérieur.Le pied est soulevé par un appui, pour que la hanche soit fléchie à 45°, en rotation interne et que le genou soit fléchi à 90°. Cette position ne changera pas de toute l’intervention.
L’incision débute 1 cm en dessous du bord postéro-supérieur du grand trochanter, et s’étend dans la fesse dans l’axe de la cuisse.

installation

 

ABORD

gluteus_minimus

 

La longueur de l’incision cutanée varie en fonction de la taille du patient et de l’expérience du chirurgien.

L’aponévrose du grand fessier est incisée dans l’axe de la cicatrice, depuis le bord postéro-supérieur du grand trochanter.

 

 

Les fibres musculaires sont ensuite discisées dans leur direction. Il est prudent d’identifier le nerf sciatique pour éviter d’étendre les incisions postérieures vers lui.

Le tendon du pyramidal (ou piriformis) est repéré.  Le bord postérieur du muscle petit fessier (gluteus minimus) est identifié du tendon du pyramidal. Un écarteur est introduit dans l’espace entre ce muscle et le tendon.  La capsule est incisée dans le même sens, le long du bord supérieur du tendon piriformis.

 

 

Une incision capsulaire supérieure est réalisée. C’est une grande originalité de cette voie d’abord.
Le tendon du pyramidal est conservé le plus souvent. S’il est trop tendu ou si l’articulation est très enraidie, ce tendon est détaché de son insertion sur la face interne du grand trochanter. Ce sera le seul tendon, détaché de toute l’intervention (comme pour les voies antérieures miniinvasives).

anatomie

La portion postéro-supérieure de la tête fémorale et le col supérieur et postérieure sont visualisés, exposés par deux écarteurs contre-coudés, placés de part et d’autre du col fémoral. La tête fémorale restera dans la cavité articulaire acétabulaire et ne sera pas luxée. L’orientation naturelle, anatomique, du col fémoral est visualisée et sera reproduite lors de la mise en place de la tige fémorale. La technique superpath est la seule technique opératoire qui permette cette visualisation de l’axe anatomique du col fémoral.

arthrotomie

PREPARATION FEMORALE

Une tranchée est créée dans la tête fémorale et le col fémoral, à l’aide d’un ciseau courbe.  Elle suit l’axe du col fémoral. Elle indiquera l’orientation de la tige fémorale.

Puis à l’aide d’une curette, le canal médullaire fémoral est repéré. Un alésoir permet de préparer le travail des râpes fémorales.


Le travail fémoral s’effectue comme lors d’un enclouage fémoral.

Le travail fémoral est ensuite mené habituellement en descendant des râpes de taille progressivement croissante. La seule différence fondamentale est que la tête fémorale est toujours en place, dans la cavité cotyloïdienne (acétabulaire) et que le col fémoral n’est toujours pas coupé.

 

coupe_col

Une fois la râpe enfoncée à la hauteur mesurée par la planification préopératoire, et calée pour ne pas s’enfoncer, le col fémoral est coupé, le long de cette râpe d’essai.

 

La tête est alors extraite de la cavité acétabulaire, à l’aide d’un tire- bouchon ou de deux broches de Schanz.

extraction_tete

PREPARATION ACETABULAIRE

Les écarteurs sont alors replacés, l’un en avant le long de la paroi antéro-inférieure et l’autre en arrière, appuyé sur la paroi postérieure.Préparation acétabulaireLa cavité acétabulaire est alors exposée, comme lors de la préparation de la technique PATH, très proche de l’exposition acétabulaire habituelle par voie postérieure. La seule différence est que la cavité est visualisée de haut en bas et plus d’arrière en avant.
Les muscles pelvi-trochantériens et la capsule sont toujours normalement insérés sur le col fémoral. Le fémur n’a toujours pas changé de position.
La cavité acétabulaire (cotyloïdienne) est nettoyée des tissus mous et le labrum est
excisé. Il faut que tout le pourtour cotyloïdien soit visible. Les ostéophytes de l’arrière fond acétabulaire sont abattus au ciseau frappé ou avec une fraise de petit diamètre et le ligament rond est excisé. L’hémostase de l’artère du ligament rond est effectuée si son saignement est visible.  Le ligament transverse de l’acétabulum et le rebord obturateur sont identifiés pour repérer leur situation.

L’originalité du système Path est son trocart et sa canule qui permette de travailler le cotyle comme si une voie postéro-latérale était effectuée. cotyle

 

L’ensemble du guide est positionné avec le repérage de l’arrière fond de l’acétabulum et la contre-incision effectuée le long du fémur.  L’axe de travail est ainsi l’axe naturel à 45° de la verticale. cadre
Grâce à ce cadre et à la contre-incision, les instruments de travail sont introduits dans la cavité articulaire puis utilisés par la contre-incision, permettant d’avoir un contrôle visuel permanent de l’articulation et de pouvoir toujours contrôler ce qui est effectué.
Les fraises sont introduites par l’incision principale et l’alésage est pratiqué avec l’orientation habituelle, à partir de la contre-incision.Le fraisage se poursuit de manière classique jusqu’en os sous-chondral. La cupule d’essai est positionnée pour s’assurer de l’orientation et de la continence de la cavité préparée. L’orientation précise du composant est effectuée à l’aide du guide d’alignement qui sert de porte-cupule et d’indicateur d’alignement. Le composant acétabulaire est impacté au point de stabilité à environ 40° d’abduction et 20 à 25° d’antéversion.

Essai

Un col et une tête d’essai sont adaptés et la hanche est réduite.
col

 

 

 

 

 

 

 

On vérifie les secteurs de mobilité et la stabilité de la hanche. La stabilité de la hanche est appréciée aussi par la tension des muscles et notamment du moyen fessier et du muscle pyramidal sur le grand trochanter, par la longueur du membre inférieur.  Il faut s’assurer de l’absence de conflit osseux entre fémur et bassin. Une fois ces essais satisfaisants, le fémur est nettoyé. Puis la tige fémorale définitive est impUne fois ces essais satisfaisants, le fémur est nettoyé. Puis la tige fémorale définitive est implantée. La tête fémorale définitive est appliquée sur le col, selon ce qui a été conclu lors des essais et de l’enfoncement de la tige fémorale.

FERMETURE

La fermeture se fait de façon habituelle, en repositionnant le tendon pyramidal sur le grand trochanter s’il a été détaché, sinon en refermant la capsule supérieure.

CONCLUSION

Cette technique est rééllement innovante, décrite il y a moins de 10 ans, utilisée depuis cette époque aux Etats Unis. Elle commence son introduction en Europe et je suis un des formateurs pour les chirurgiens européens, ayant été me former aux Etats Unis, auprès de J Chow.
Elle permet de :

  • Ne jamais luxer l’articulation de la hanche pendant toute l’intervention
  • De respecter les tissus musculaires, tendineux et capsulaires pendant toute l’intervention
  • De ne recourir à aucune artifice, type table orthopédique
  • De permettre des protocoles de récupération et de rééducation rapide
  • De pouvoir instantanément pouvoir être transformé en chirurgie habituelle de hanche, par voie postérieure, sans aucune difficulté ni aucune modification de position du patient. Ces voies postérieures sont les voies de hanche, utilisée pour toutes les chirurgies compliquées.

RESULTATS

Les résultats publiés sont très encourageants, se comparant à toutes les techniques mini-invasives de hanche actuelles. Cette technique permet une reprise immédiate de l’appui. Les protocoles de rééducation rapide s’appliquent parfaitement. Les retours très précoces à domicile sont possibles et recommandés.

Modified micro-superior percutaneously-assisted total hop: early experiences and case reports. Jame chow, Brad Penenberg. Stephen Murphy.  Curr Rev Musculoskelet Med 2011; 4: 146- 150

In-hospital cost comparison between the standard lateral and supercapsular percutaneously-assisted total hip surgical techniques for total hip replacement. Wade Gofton & David A Fitch.  International Orthopaedics (SICOT) DOI 10.1007/s00264-015-2878-4