La voie d’abord postéro-latérale est actuellement la voie la plus utilisée pour réaliser une arthroplastie totale de hanche. Historiquement celle-ci présente un taux de luxation primaire plus fréquent que les abords antérieurs ou latéraux.
TECHNIQUE OPERATOIRE
1. Installation du patient
Le patient est installé en décubitus latéral strict.
Deux appuis antérieur et postérieur standards assurent une fixation stable du bassin.
Un troisième appui peut être positionné sous le tiers inférieur de jambe.
Il est possible de porter le membre inférieur en flexion, adduction et rotation interne pour luxer la tête fémorale hors du cotyle, permettant la coupe du col fémoral et dans un deuxième temps de travailler le temps fémoral.
2. Incision cutanée et musculaire
Le bord postéro-supérieur du grand trochanter est repéré par la palpation. L’abord cutané s’étend dans la fesse à partir du grand trochanter, dans l’axe de la diaphyse fémorale, lorsque le membre inférieur est positionné en adduction, flexion, rotation interne. Elle s’étend sur 8 à 10 cm. La partie distale de l’incision descend sur la face latérale de la cuisse sur 5 cm.
La cheville repose sur l’appui inférieur. Le genou fléchi amène la hanche en rotation interne par simple pesanteur.
Le plan cutanéo graisseux est incisé. L’aponévrose du grand fessier apparaît. Celle-ci est ouverte. Le muscle grand fessier est alors discisé dans le sens de ses fibres. Dans la partie inférieure de l’incision l’incision du fascia lata complète l’exposition.
Un cadre de Charnley est mis en place. Il maintiendra écarté le grand fessier durant toute l’intervention. Sa valve antérieure est volontiers positionnée en amont du grand trochanter.
3. Arthrotomie
Sous le plan musculaire superficiel les seules structures musculaires visibles sont le moyen fessier vers le haut et le carré fémoral vers le bas. Au milieu du champ opératoire, il faut exciser le pannicule adipeux recouvrant les muscles pelvitrochanteriens.
Les muscles pelvitrochanteriens apparaissent. Leur section débute dans le bas de l’incision, le long du grand trochanter. Il faut inciser ce plan musculaire jusqu’à la capsule qui est ouverte en même temps, permettant de conserver attacher ensemble muscles et capsule, favorisant la fermeture finale.
Le tendon du pyramidal, bien individualisable à la partie haute de ce plan musculaire peut être conservé.
La capsulotomie est poursuivie verticalement le long du bord inférieur du tendon pyramidal vers la paroi postéro-supérieure du cotyle.
Plan musculaire pelvitrochantérien avec tendon pyramidal bien visible à l’extrémité céphalique de l’incision.
Il est utile de repérer le nerf sciatique, proche de la paroi postérieure du cotyle, pour ne pas prolonger la capsulotomie dans sa direction.
4. Luxation de hanche
La hanche est luxée en flexion-adduction-rotation interne. Le col fémoral est sectionné de façon habituelle à la scie oscillante à partir de la fossette digitale.
L’extraction de la tête est facilitée par une bascule du col vers le haut qui est ensuite tractée à l’aide d’un davier de Faraboeuf.
5. Exposition du cotyle
Trois écarteurs disposés de façon circulaire permettent l’exposition du cotyle. A chaque temps une position différente du membre facilite leur mise en place.
- Un clou de Stenman est ajouté en arrière. Positionné verticalement sur le bord postérieur du cotyle, il offre une protection supplémentaire au nerf sciatique.
- Le tendon du pyramidal et le lambeau capsulaire supérieur sont récliné vers le haut, maintenu par une broche de Steinman, planté dans l’aile iliaque.
- La capsule à la partie antéro-supérieure du cotyle est désinsérée de la paroi antérieure, permettant de récliner le massif fémoral et trochantérien par un écarteur de Hohman, en protégeant le tendon réfléchi du rectus femoris.
- Le rebord obturateur est identifié et le ligament transvers de l’acétabulum est perforé pour placer un dernier écarteur de Hohman entre les deux cornes cotyloïdiennes. Cet écarteur indique le plan d’inclinaison du cotyle.
6. Préparation du cotyle
Le bourrelet est réséqué sur toute la périphérie du cotyle osseux. Cela permet d’identifier les ostéophytes que l’on abat au ciseau frappé et à la pince gouge. L’arrière fond du cotyle est identifié en abattant aux ciseaux de Honton les ostéophytes qui le recouvrent. L’écarteur inférieur dans le trou obturateur est utile pour aider à retrouver ce plan. Les râpes de fraisage sont utilisées, en commençant par une râpe de petit diamètre pour retrouver l’arrière fond du cotyle. Les diamètres de ces fraises sont augmentés jusqu’à obtenir un contact sur toute la circonférence du cotyle osseux et jusqu’à visualiser l’os sous chondral. Il faut veiller à ne pas creuser la cavité et à éroder l’arrière fond cotyloïdien.
La vérification de la bonne préparation de la cavité articulaire est assurée par une cupule d’essai dont on s’assure qu’elle est complètement absorbée par les contours osseux et qu’il y a un contact circonférentiel avec les parois osseuses. L’orientation de cette pièce d’essai est contrôlée pour éviter les conflits cupule/tendon et pour diminuer les risques de luxation.
La cavité est alors nettoyée soigneusement. Si une cupule cimentée est choisie, les plots de fixation du toit et des branches ilio et ischio-pubiennes sont creusés.
La cupule est alors impactée en vérifiant qu’elle s’enfonce et s’oriente comme l’était la cupule d’essai.
7. Temps fémoral
Dans cette voie d’abord le travail fémoral ne présente pas de difficultés particulières. La hanche reste en adduction, flexion, rotation interne. La jambe est maintenue verticale, pour guider l’orientation des râpes fémorales. Un écarteur de Hohman est placé sous le petit trochanter, pour refouler en arrières les tissus postérieurs.
Le passage des râpes successives s’effectue dans l’axe de l’incision, pour éviter les traumatismes cutanés. Il n’y a pas de critères objectifs de bonne taille. Les critères pour connaître la meilleure taille est la planification préopératoire avec des calques et le son entendu lorsque les râpes d’essai sont descendues.
Un essai de réduction avec la râpe d’essai et le col planifié est effectué, pour contrôler la bonne tension musculaire, la stabilité de la hanche dans les différents secteurs de mobilité et la longueur du membre inférieur.
Le canal fémoral est alors nettoyé. Si la tige doit être cimentée, un obturateur médullaire est descendu un à deux centimètres en dessous de la longueur de la tige fémorale.
La tige fémorale définitive est alors impactée, en réglant son orientation comme l’était la tige d’essai.
8. Fermeture
Le plan capsulo-musculaire est réinséré par des points transosseux trochantériens.
L’aponévrose du grand fessier et le tendon du fascia lata sont suturés. Un plan sous cutané est dressé. La peau est fermée.
L’utilisation d’un drainage est facultative, dépendant des convictions de l’opérateur et des conditions locales. Il a été prouvé que le drainage post-opératoire ne diminue pas les hématomes post-opératoires.
VOIE LATERALE PAR TROCHANTEROTOMIE
Une alternative à cette voie d’abord est d’effectuer une trochantérotomie, au lieu de sectionner les muscles pelvi-trochantériens.
Les différences dans cette voie par apport à la voie postéro-latérale décrite précédemment sont :
● l’absence de section des muscles pelvi-trochantériens.
● La luxation antérieure de la hanche
● La réparation de la trochantérotomie par des cerclages, des clous ou des crochets.
Le patient est installé en décubitus latéral. L’aponévrose du fascia lata est incisée. Elle se prolonge en haut dans les fibres du grand fessier qui sont dissociées longitudinalement. Une fois les deux lèvres musculo-aponévrotiques écartées, les plans profonds apparaissent. On met en évidence la face externe du grand trochanter, en haut et en avant le muscle moyen fessier, en arrière les muscles pelvi trochantériens et en bas le muscle vaste externe. Après avoir libéré l’insertion haute du vaste externe, la section du grand trochanter se fait au ciseau à frapper en essayant de respecter l’insertion de tous les muscles pelvi trochantérien à l’exception du carré crural qui reste attaché au fémur. Avec une pince forte le grand trochanter est soulevé. Les adhérences entre capsule et muscle moyen fessier sont libérées. Le grand trochanter est ensuite refoulé en arrière.
La capsule peut alors être totalement excisée. La luxation de la tête fémorale se fait vers l’avant (. Le col fémoral est coupé à la scie oscillante.
En fin d’intervention, une fois la prothèse en place et la hanche réduite, on réinsère le plus solidement possible le grand trochanter à l’aide de 3 ou 4 fils d’acier (cerclage).
Cette trochantérotomie est à l’origine de suites post-opératoires plus longues car l’appui complet n’est autorisé qu’au bout de 6 semaines. Le risque de pseudarthrose n’est pas rare et la reprise chirurgicale de cette complication n’est pas simple.
Voie d’Abord
Section du grand Trochanter
Dégagement du grand Trochanter
