Reprise de prothèse totale de hanche

Publié le Publié dans Hanche, Hanche Techniques de Prothèse

 

L’INDICATION DE CHANGEMENT DE PROTHESE DE HANCHE se pose en général devant l’apparition de complications mécaniques tardives que sont le descellement et l’usure du cotyle prothétique. Malheureusement, il est souvent préférable d’effectuer l’intervention rapidement, dés que les premiers arguments en faveur d’une dégradation de la prothèse sont dépistables. « Plus on attend, plus les dégâts sont sévères et plus la réparation est difficile. »  Si la reprise de PTH est effectuée tôt, il est possible de se retrouver dans la même situation qu’une simple PTH, avec une récupération et une rééducation aussi rapide et un résultat très favorable. Attendre les douleurs est souvent bien trop tard, car les douleurs arrivent tard lorsque les dégâts sont évolués. La chirurgie de reprise de prothèse totale de hanche n’est pas une intervention de confort1 que l’on peut différer grâce à des médicaments mais une intervention obligatoire qu’il ne faut pas différer.

Le changement d’une Prothèse Totale de Hanche (PTH) est une intervention complexe, bien plus difficile que la mise en place de la première prothèse. L’intervention est plus longue. Des découvertes per opératoires peuvent imposer des changements de stratégie. Il faut trouver des appuis osseux stables, parfois à distance de l’articulation. Il faut parfois effectuer des greffes osseuses, qui doivent ensuite s’intégrer dans l’os naturel.

Les suites sont plus longues, plus lentes.

Les résultats peuvent être moins satisfaisants que ceux de la première prothèse, notamment si les dégâts sont sévères, avec une intervention effectuée trop tard.

Les complications per opératoires et post opératoires sont plus fréquentes. En bref, changer une prothèse de hanche  n’est pas une simple intervention.

 

L’intervention doit être planifiée, en effectuant des radiographies parfaites du bassin et de la hanche, debout, des radiographies du fémur en entier de face et de profil, souvent un scanner pour apprécier des destructions osseuses en arrière de la pièce acétabulaire, parfois un arthroscanner si l’on veut avoir plus de détails intra-articulaires. Il faut prévoir du matériel adapté, différent d’une prothèse de hanche de première intention.

 

Enfin, l’intervention doit être préparée, comme le sont toutes les interventions de prothèses. Il faut :

  • d’abord convenir d’une date opératoire, pivot de toute l’organisation préparatoire
  • préparer justement cette intervention,
    • en faisant vérifier les dents, pour éliminer d’éventuels foyers infectieux silencieux dentaires
    • En consultant un cardiologue pour un bilan cardiaque et vasculaire périphérique
    • En effectuant des examens biologiques simples au laboratoire (sang, urines…)
    • Eventuellement en consultant d’autres spécialistes selon les autres pathologies dont le patient souffre
    • En voyant les anesthésistes pour la visite pré anesthésique, obligatoire, quelques semaines avant l’intervention 
  • Éventuellement en revoyant le chirurgien pour répondre à d’éventuelles interrogations. Il ne faut être hospitalisé que lorsque toutes les interrogations ont été levées et que le principe de l’intervention est confirmé en toute confiance et toute sérénité.

STRATEGIE OPERATOIRE

Dans les cas simples,

il faut enlever l’ancienne prothèse en totalité ou uniquement l’élément défaillant. Puis la pose de la nouvelle prothèse se fait selon les mêmes principes que la première pose.

Dans les cas compliqués :

Les différents temps opératoires: 

  • L’ablation de la prothèse et du ciment s’il y en a.
  • Le bilan exact des destructions osseuses

  • La réparation des destructions osseuses

  • la mise en place d’une nouvelle prothèse. 

  •  L’ablation de la pièce cotyloïdienne

    est habituellement sans difficulté majeure, sauf s’il y a du ciment qui déborde la face interne de l’aile iliaque, dans le bassin, et alors parfois adhérent aux vaisseaux iliaques, imposant parfois une dissection première des vaisseaux, pour supprimer l’adhésion du ciment aux vaisseaux, permettant ainsi de ne pas léser ces vaisseaux.

  • Quant à la tige fémorale,

    • soit elle est cimentée, son extraction est le plus souvent, simple. Par contre ensuite, il faut enlever le ciment. Cela est le plus souvent difficile,  avec des risque importants de fracture et de fausse route corticale, avec le passage des instruments puis de la nouvelle prothèse en dehors de l’os. Pour éviter ces fausses routes, il est régulièrement effectuer des volets fémoraux.
    • Soit elle n’est pas cimentée. Son ablation est alors difficile car il faut dégager toutes les attaches os/ prothèses sur toute la hauteur de la prothèse pour pouvoir l’enlever. Là aussi, un volet fémoral est le plus souvent la seule solution.
  • La réparation osseuse acétabulaire

    (cotyloïdienne) n’est nécessaire qu’en cas de destruction osseuse. L’utilisation de greffe osseuse d’origine humaine, provenant de banque d’os, est souvent nécessaire pour combler un trou et reconstruire une cavité acétabulaire circulaire et continente. S’il y a un manque osseux structurel sur lequel le nouvel implant devrait être appuyé, il faut alors prélever de l’os directement du patient opéré. La crête iliaque sert alors de zone donneuse. Le nouvel implant cotyloïdien. Ces réparations osseuses sont associées à la mise en place d’anneau de soutien métallique qui vise à stabiliser les greffes et à renforcer le cotyle osseux. Ces anneaux osseux sont vissés dans l’aile iliaque et parfois les branches pubiennes.  Un insert de glissement est alors impacté ou cimenté dans l’anneau métallique pour la partie femelle du couple de frottement prothétique.

  • La réparation osseuse fémorale

    est associée à la mise en place de la nouvelle tige fémorale, surtout si un volet fémoral est effectué. L’os cortical soulevé est appliqué en fin d’intervention2 sur la nouvelle tige fémorale et maintenu fermement appliqué sur la tige fémorale au moyen de cerclages métalliques. Afin de retrouver une fixation osseuse de qualité, il est souvent nécessaire d’utiliser des tiges fémorales allongées, qui ponte la zone fragile, et s’ancre dans un os sain. L’utilisation de prothèses fémorales sans ciment est de plus en plus fréquente. Si la tige fémorale est cimentée, il faut que le canal médullaire soit étanche. Parfois, si la structure osseuse est faible, le canal médullaire est comblé d’os de greffe en petit fragment ou par des portions entières d’os de greffe.

Les suites opératoires

 

Elles sont en général plus longues que dans une prothèse normale, avec souvent une INTERDICTION temporaire d’appui de quelques jours à 6 semaines, en fonction de l’intervention effectuée. Souvent les consignes ne peuvent être données qu’après l’intervention, une fois que le déroulement de l’intervention est connue.

Les grands principes sont :

  • Reprise plus ou moins rapide de l’appui. Mais il est possible de s’asseoir au fauteuil et même de se déplacer en appuyant uniquement sur le membre inférieur non opéré, avec des béquilles ou un cadre de marche
  • Récupération progressive de la mobilité de la hanche
  • Etirements musculaires prudents, ne tirant pas sur les muscles attachés aux os qui ont été refixés pendant l’intervention
  • Pas de musculation. La musculation se récupère par des activités régulières, simples, prolongées de plus en plus longtemps. Le travail en force favorise plutôt les douleurs, empêchant d’améliorer sa masse musculaire.
  • Quand l’appui peut être repris, travail postural et reprise progressive ensuite des activités en commençant par les plus simples.

L’objectif

est de reprendre progressivement des activités et de récupérer une autonomie la plus complète possible et mener une vie sociale active.
 Mais il ne faut pas perdre de vue qu’il s’agit là d’une intervention complexe, qui, même dans les mains de chirurgiens confirmés, donne des complications de fréquence supérieure aux prothèses de première intention. C’est pourquoi il est essentiel de surveiller régulièrement les hanches opérées, même s’il n’y a aucune douleur et si on se sent parfaitement bien. Plus les anomalies sont dépistées tôt, plus la chirurgie de reprise est simple et plus les résultats sont satisfaisants, proche des résultats d’une prothèse de hanche simple.