L’arthrose fémoro-patellaire isolée représente une entité pathologique relativement rare dans la pratique orthopédique quotidienne. Cette affection, qui touche spécifiquement l’articulation entre la rotule et la trochlée fémorale, nécessite une approche diagnostique rigoureuse pour éliminer toute atteinte concomitante des compartiments fémoro-tibiaux ou une coxarthrose susceptible de générer des douleurs référées au genou.
La décision thérapeutique chirurgicale par prothèse fémoro-patellaire demeure exceptionnelle, réservée aux situations d’échec du traitement médical conservateur. Cette intervention, initialement développée par Mac Keever en 1955, a considérablement évolué dans ses techniques et ses indications.
Physiopathologie et diagnostic différentiel
L’arthrose fémoro-patellaire isolée résulte d’une dégénérescence cartilagineuse progressive affectant les surfaces articulaires de la rotule et de la trochlée fémorale. Cette pathologie peut survenir dans un contexte de dysplasie trochléenne, d’instabilité patellaire chronique ou de surcharge mécanique.
Le diagnostic différentiel revêt une importance capitale. L’exclusion d’une atteinte fémoro-tibiale concomitante s’impose systématiquement par imagerie complète incluant radiographies en charge et IRM. La recherche d’une pathologie coxo-fémorale responsable de douleurs projetées constitue également un impératif diagnostique.
L’examen clinique révèle typiquement des douleurs antérieures du genou, exacerbées par la montée et descente d’escaliers, la position accroupie prolongée et les activités nécessitant une flexion importante du genou. Le signe de la rotule fixe et les douleurs à la compression patellaire orientent vers cette localisation arthrosique.
Stratégies thérapeutiques conservatrices
La prise en charge initiale privilégie systématiquement les approches non chirurgicales. Les moyens physiques incluent la kinésithérapie de renforcement du quadriceps, particulièrement du vaste médial oblique, et les techniques de mobilisation patellaire.
Les traitements médicaux associent anti-inflammatoires non stéroïdiens, antalgiques et infiltrations cortisonées intra-articulaires. La viscosupplémentation, efficace dans la gonarthrose fémoro-tibiale, démontre une efficacité limitée sur l’atteinte fémoro-patellaire isolée.
Les orthèses rotuliennes et les semelles orthopédiques peuvent apporter un soulagement symptomatique en optimisant la cinématique patellaire et en réduisant les contraintes articulaires.
Indications chirurgicales et sélection des patients
L’indication d’une prothèse fémoro-patellaire se pose uniquement après échec documenté du traitement conservateur bien conduit pendant au moins six mois. Les douleurs doivent être invalidantes, retentir significativement sur la qualité de vie et correspondre à une arthrose fémoro-patellaire isolée confirmée radiologiquement.
La sélection rigoureuse des candidats constitue un facteur déterminant du succès thérapeutique. L’âge physiologique, les attentes fonctionnelles, l’absence d’atteinte des autres compartiments et la motivation pour la rééducation postopératoire influencent la décision chirurgicale.
Les contre-indications relatives incluent l’arthrose fémoro-tibiale débutante, l’instabilité ligamentaire significative, l’infection active et les troubles psychiatriques majeurs compromettant l’observance thérapeutique.
Technique chirurgicale et principes biomécaniques
La technique opératoire privilégie une approche de resurfaçage respectant l’anatomie articulaire native. L’intervention consiste à remplacer la surface rotulienne par un médaillon en polyéthylène et la trochlée par un bouclier métallique préservant le stock osseux fémoral.
L’abord chirurgical utilise une incision médiane antérieure avec arthrotomie para-patellaire interne, s’étendant du pôle supérieur rotulien à la métaphyse tibiale. Cette voie d’abord permet la visualisation complète des compartiments articulaires et la mobilisation rotulienne nécessaire au resurfaçage.
La préparation trochléenne nécessite l’excision méticuleuse des ostéophytes péri-trochléens et le repérage précis de l’axe de la gorge trochléenne. La latéralisation de la trochlée prothétique favorise l’engagement rotulien physiologique lors de la flexion.
L’orientation en rotation externe de la trochlée, alignée sur l’axe bi-épicondylien, reproduit l’anatomie normale. Le creusement trochléen au-dessus de l’échancrure intercondylaire prévient les conflits et les ressauts pathologiques.
Implantation du médaillon rotulien
L’exposition rotulienne s’obtient par éversion ou latéralisation selon l’approche mini-invasive choisie. L’évaluation préopératoire du stock osseux rotulien détermine la faisabilité du resurfaçage.
En cas d’usure osseuse majeure ou de dysplasie rotulienne sévère compromettant l’épaisseur osseuse résiduelle, l’abstention de prothésage rotulien peut s’avérer préférable pour préserver l’intégrité structurelle.
La mise en place des composants d’essai permet l’analyse dynamique du fonctionnement fémoro-patellaire et la détection d’anomalies cinématiques. Des gestes complémentaires peuvent s’avérer nécessaires : section de l’aileron rotulien externe ou transposition de la tubérosité tibiale antérieure.
Protocole de rééducation postopératoire
Le programme de rééducation s’adapte aux gestes chirurgicaux associés. En cas de transposition de la tubérosité tibiale antérieure, une attelle de protection pendant six semaines limite la flexion à 90° et interdit le travail actif du quadriceps.
Pour une prothèse fémoro-patellaire isolée, la rééducation vise la mobilisation progressive en flexion-extension, le réveil du verrouillage quadricipital et le massage profond du système tendineux rotulien.
Cette rééducation privilégie la progressivité et la douceur pour prévenir l’apparition d’adhérences et de rétractions source de limitation fonctionnelle et de douleurs résiduelles.
Résultats et complications spécifiques
Les résultats de la prothèse fémoro-patellaire s’évaluent selon les critères habituels de la chirurgie prothétique du genou, détaillés dans les recommandations aux futurs opérés. Les complications générales incluent les risques thromboemboliques, hématomes, raideurs articulaires et infections.
La thrombophlébite, formation de caillots dans les veines des membres inférieurs pouvant migrer et provoquer une embolie pulmonaire, est devenue rare grâce aux protocoles de récupération rapide permettant la mobilisation précoce.
Les hématomes se résorbent spontanément mais peuvent exceptionnellement nécessiter un drainage chirurgical. Ce risque diminue par l’hémostase méticuleuse peropératoire et l’utilisation d’agents hémostatiques.
La raideur articulaire résulte de la cicatrisation tissulaire limitant la flexion du genou, nécessitant une kinésithérapie intensive et des mobilisations spécialisées. L’algodystrophy, condition inflammatoire douloureuse d’origine mal élucidée, requiert un traitement médical spécifique et une rééducation adaptée.
L’infection, complication rare mais grave, peut survenir même à distance de l’intervention, originant d’infections à distance. Elle nécessite une surveillance rapprochée, un traitement antibiotique et peut imposer le remplacement partiel ou complet de la prothèse.
L’hypoesthésie de la face antérieure du genou, engourdissement dû à la lésion de petites branches nerveuses, récupère habituellement dans l’année suivant l’intervention.
Un risque spécifique à la prothèse fémoro-patellaire concerne la progression arthrosique dans les compartiments fémoro-tibiaux, similaire au risque des prothèses uni-compartimentaires. Cette évolution peut contraindre au remplacement par une prothèse totale de genou.
La compatibilité des implants fémoro-patellaires avec les systèmes de prothèse totale facilite cette conversion chirurgicale lorsqu’elle s’avère nécessaire, préservant ainsi l’investissement prothétique initial et optimisant les résultats à long terme.