Prothèse fémoro-patellaire

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TECHNIQUE OPÉRATOIRE DES PROTHÈSES FÉMORO-PATELLAIRES
 

L’arthrose fémoro-patellaire isolée est peu fréquente.
Il faut s’assurer qu’il n’y a pas d’atteinte fémoro- tibiale simultanée et bien s’assurer qu’il n’y a pas d’arthrose de hanche, responsable des douleurs du genou.
Il est rare qu’il soit nécessaire d’opérer une arthrose fémoro patellaire. La gêne peut, le plus souvent, être améliorée par des moyens physiques et médicaux. On sait cependant que la visco supplémentation est peu efficace sur les atteintes fémoro- patellaires.
Les indications d’un traitement d’une arthrose fémoro-patellaire isolée par prothèse s’adressent donc à des douleurs du genou non contrôlées par les méthodes médicales.
Ce type de prothèse a été utilisé pour la première fois en 1955 par Mac Keever. L’option que je préconise, est de resurfacer :

  • la rotule avec un médaillon rotulien en polyéthylène, compatible éventuellement avec une prothèse totale de genou, s’il faut transformer la prothèse trochléenne en prothèse totale pour une progression de l’arthrose fémoro- tibiale.
  • La trochlée par un bouclier trochléen, emportant peu d’os du fémur antérieur, respectant une orientation de la gorge de la trochlée oblique en bas et en dedans, favorisant l’engagement rotulien, lors de la flexion

    Figure 1 : Arthrose fémoro-patellaire. 

  • Figure 3 : Aspect de l’implant trochléen (profil).
  • Figure 4 : Implant trochléen (vu du dessus).
  • Figure 5 : Implant trochléen (vue opératoire).
  • Figure 6 : Radiographie d’un implant trochléen implanté de profil.
  • figure 7 : Radiographie de face.

TECHNIQUE OPERATOIRE

L’ incision cutanée est médiane antérieure avec une arthrotomie para-patellaire interne. L’arthrotomie est étendue du pôle supérieur de la rotule à la métaphyse tibiale, 1 cm sous l’interligne fémoro tibial. IL faut pouvoir visualiser les compartiments fémoro- tibiaux pour contrôler l’absence de lésions arthrosiques et basculer la rotule pour pouvoir la resurfacer.Il faut redonner une anatomie trochléenne la plus proche d’une anatomie normale,

  • En excisant les ostéophytes péritrochléens
  • En repérant l’axe de la gorge de la trochlée
  • En latéralisant la trochlée prothétique pour favoriser l’engagement de la rotule
  • En orientant la trochlée en rotation externe, comme on le ferait avec une prothèse totale de genou, en s’alignant sur l’axe bi- épicondylien
  • En creusant la trochlée au-dessus de l’échancrure pour diminuer la saillie du bouclier trochléen, source de conflit et de ressault
  • En veillant à ne pas implanter le bouclier trochléen sous la limite condylo- trochléenne, pour éviter un conflit entre trochlée et plateaux tibiaux.

Figure 10 : Scanner permettant d’apprécier l’anomalie de torsion en pré-opératoire.

L’IMPLANTATION DU MEDAILLON ROTULIEN

L’exposition de la rotule est obtenue par une éversion de la rotule. En cas de “mini-abord”, on peut se contenter de mettre la rotule sur le côté pour faire les coupes, du moins lorsque le geste rotulien est simple La difficulté est surtout si l’usure osseuse rotulienne est tellement importante ou si la rotule est tellement dysplasique, qu’il est impossible de resurfacer la rotule, sans réduire le stock osseux rotulien. Dans ces conditions, il est préférable de ne pas la prothéser. Les composants d’essai sont mis en place. Cela permet d’analyser le fonctionnement de l’appareil fémoro- patellaire et de dépister d’éventuelles anomalies, le plus souvent dues à des malformations ou des malpositions de l’appareil extenseur du genou. Il peut être nécessaire de modifier l’orientation ou l’enfoncement de la trochlée. Il est parfois utile de sectionner l’aileron rotulien externe ou de transposer la tubérosité tibiale antérieure, pour améliorer la cinématique rotulienne. REEDUCATION Tout dépend des actes associés à la mise en place de la prothèse fémoro- patellaire.

  • S’il y a une transposition de la tubérosité tibiale antérieure, il faut porter une attelle pendant 6 semaines, ne pas fléchir à plus de 90° et ne pas travailler le muscle quadriceps en actif, pendant 6 semaines.
  • Si la prothèse fémoro- patellaire est mise en place seule, la rééducation est une rééducation excessivement simple, visant :
    • A mobiliser le genou en flexion et en extension
    • A réveiller le muscle quadriceps pour obtenir le verrouillage du genou
    • A masser en profondeur la rotule et le système tendineux rotulien, pour limiter l’apparition d’adhérences et de rétractions qui freinent la mobilité et entraînent des douleurs
      Cette rééducation doit être douce, progressive. L’essentiel est de récupérer sans aggraver les douleurs.

RESULTATS

Le chapitre « conseils aux futures opérés de prothèse totale du genou » détaille abondamment les résultats et les risques de ce type de chirurgie.

Avec la prothèse fémoro-patellaire, un risque supplémentaire existe, comme pour la prothèse uni- compartimentaire : la progression de l’arthrose dans les autres compartiments du genou, ici, fémoro- tibiaux, obligeant à remplacer cette hémi- prothèse par une prothèse totale du genou.