TRAITEMENT CHIRURGICAL

I – TECHNIQUE

L’arthroscopie est effectuée en salle d’opération, sous anesthésie générale ou péridurale. L’arthroscope est un tube de quelques millimètres de diamètre, muni d’un système optique et d’un système d’éclairage ; il est couplé à une caméra vidéo miniaturisée, elle-même reliée à un écran de télévision.
L’arthroscope est mis en place à l’intérieur du genou par un orifice minime ; un ou parfois plusieurs autres petits orifices cutanés sont nécessaires pour l’introduction d’instruments fins dans l’articulation. Pendant tout l’examen, le genou est gonflé avec du liquide ( sérum physiologique ).
 

1. Suture :

   La suture méniscale s’adresse aux lésions  longitudinales périphériques, situées dans la zone vascularisée du ménisque.  Toutes les lésions méniscales ne sont pas réparables : La suture ne peut être effectuée que dans des conditions bien précises : lésion périphérique, récente, sur genou stable, chez un sujet jeune ; c’est pourquoi la décision se fait le plus souvent pendant l’intervention. La conservation méniscale, chaque fois qu’elle est possible, est importante pour préserver l’avenir du genou.
   Au niveau du ménisque médial, ces lésions sont habituellement associées à une rupture du ligament croisé antérieur. La stabilisation du genou est nécessaire pour une conservation méniscale.    
   Au niveau du ménisque latéral, il s’agit le plus souvent de lésion agrandissant le hiatus poplité, vers l’avant, et surtout vers l’arrière, à l’origine d’un ménisque hypermobile, survenant le plus souvent en dehors de toute rupture du LCA. La conservation méniscale est d’autant plus souhaitable que l’on connait les risques d’arthrose de ce compartiment après méniscectomie, en particulier chez des sportifsPar ailleurs, la cicatrisation du ménisque ne peut être assurée dans tous les cas. Il y a parfois des échecs de cicatrisation, et  la symptomatologie initiale peut récidiver, nécessitant alors une nouvelle intervention (méniscectomie).
   Il y a des contraintes de rééducation après suture méniscale, car il faut respecter le temps de cicatrisation ; l’appui n’est autorisé qu’à la moitié du poids du corps avec des béquilles, et la flexion est limitée à 90° pendant 4 semaines.
   La rééducation est débutée rapidement, d’abord seul, puis après une quinzaine de jours, en cas de besoin, chez un rééducateur.

2. Ménisectomie

   La chirurgie méniscale est aujourd‘hui réalisée essentiellement par arthroscopie. Elle s’effectue pratiquement toujours en ambulatoire. L’intervention se déroule le plus souvent, sous anesthésie générale, facilitant la relaxation musculaire, réduisant l’anxiété et permettant au chirurgien une plus grande possibilité de manipulation du genou.
   Le travail intra articulaire se fait à l’aide d’une caméra miniaturisée dont l’objectif est introduit dans l’articulation. L’image intra articulaire est retransmise sur un écran de télévision. Au minimum deux incisions sont nécessaires à cette chirurgie ; elles sont situées à la face antérieure du genou et mesurent environ 1 cm chacune. Une incision est nécessaire pour l’introduction de l’arthroscope, une autre pour permettre le passage des différents instruments chirurgicaux.
    
   Deux incisions situées sur la face antérieure du genou sont nécessaires pour pratiquer cette chirurgie. Chaque cicatrice mesure environ 1 cm de long et est située de part et d’autre du tendon rotulien, permettant l’introduction de l’arthroscope et des instruments dans le genou. Eventuellement, une troisième incision est réalisée au-dessus de la rotule pour introduire une canule de vidange permettant le rinçage continuel de l’articulation.
   Dans un premier temps, l’articulation du genou est explorée afin de bien visualiser la lésion du ménisque et visualiser l’état du cartilage des différents compartiments du genou.
   Dans un deuxième temps, à l’aide d’outils miniaturisés (3 à 5 mm de diamètre), le segment méniscal déchiré sera réséqué, c’est la méniscectomie. En fin d’intervention, le genou est abondamment rincé afin d’éliminer d’éventuels débris de tissu méniscal flottant dans l’articulation.

3. Greffe méniscale

   La greffe méniscale est utilisée depuis plus de 10 ans en Europe et dans le monde, avec des résultats publiés, encourageants pour la diminution des douleurs et la réduction du risque arthrosique. En France, pour des raisons administratives et juridiques d’utilisation des greffons, cela était interdit jusqu’à maintenant.

   Un protocole est débuté, pour des greffes de ménisque. Une présentation de ce protocole peut être trouvée dans la chapître documents et conseils, de la page accueil.

    

 RESULTATS

La chirurgie méniscale est une véritable intervention chirurgicale d’une articulation. Le ménisque saigne. La capsule articulaire, qui transforme l’articulation en une cavité étanche est vascularisée (saignement) et innervée (douleur).

La récupération est souvent rapide, parfois en moins de 8 jours, notamment en cas de lésion méniscale traumatique, surtout chez un patient jeune. Mais parfois, l’évolution est plus lente. Elle peut nécessiter dans quelques cas 1 à 2 mois.

Si l’arthroscopie est réalisée dans un cadre d’arthrose du genou, l’arthrose conditionne l’évolution du genou après l’intervention. La récupération peut être incomplète et lente. Il faut atttendre, au moins 3 mois, dans un contexte d’arthrose, avant de penser qu’il n’y aura pas de guérison. L’arthroscopie pour lésion méniscale d’origine arthrosique, est une intervention palliative, au résultat incertain et imprévisible. La seule certitude est que l’arthrose persistera et continuera à s’aggraver.

Après l’intervention, il faut ménager l’articulation et récupérer progressivement. Il est inutile de vouloir aller vite et d’espérer gagner du temps “en forçant”. Il est bien plus probable, au contraire, que les douleurs augmentent.

 

“Patience et longueur de temps
Font plus que force ni que rage”.

 REEDUCATION

 

La rééducation n’est pas obligatoire. Dans les quinze premiers jours, il faut avoir une activité m.esurée. Il ne faut effectuer que les exercises enseignés par le kinésithérapeute, avant la sortie du service ambulatoire.

• Si le genou récupère progressivement seul, il n’est pas utile de faire de la rééducation. Il est préférable de reprendre progressivement des activités simples dont la durée est augmentée progressivement.
• Si au bout de 2 à 3 semaines, il n(‘y a aucune amélioration, que les douleurs restent toujours importantes, sans évolution, la rééducation est utile. Elle doit être prudente, essayant d’abord de lutter contre les douleurs et de travailler la mobilité. Le travail de musculation n’est débuté qu’une fois que les douleurs ont diminué. Il est essentiel alors de travailler cette musculation progressivement, en augmentant la durée des efforts. Le travail en intensité est repris une fois que tout s’est amélioré.

 

COMPLICATIONS

Comme pour toute chirurgie et l’arthroscopie est une chirurgie. La technique arthroscopique est une technique chirurgicale très sure. Mais quelques risques peuvent survenir. Ils sont rares.
On distingue :

• Les complications pendant l’intervention

  • Les complications vasculaires : l’artère ou la veine poplitée peuvent être exceptionnellement blessés (0,003% des arthroscopies) pouvant avoir des conséquences graves.

  • Les complications nerveuses : une zone d’anesthésie cutanée voire des fourmillements localisés sont possibles par atteinte de petits rameaux nerveux situés sous la peau au niveau de la cicatrice. En général ces sensations désagréables s’atténuent avec le temps. Les lésions nerveuses plus importantes sont exceptionnelles.

  • Une entorse du ligament latéral interne peut survenir, due aux manœuvres qui permettent d’écarter le fémur du tibia pour accéder aux ménisques.  Elle n’a aucune gravité, cicatrise spontanément en quelques semaines, mais elle peut expliquer des douleurs pendant un certain temps.

  • Le bris d’instruments : les instruments utilisés sont fragiles et peuvent se casser même s’ils sont maniés par un opérateur soigneux et entraîné.

 

• les complications après l’opération

  • Les complications thrombo-emboliques : les phlébites ne sont pas spécifiques de l’arthroscopie. Elles sont très rares (0,12%) malgré le traitement anticoagulant préventif. Elles peuvent entraîner des embolies pulmonaires exceptionnellement mortelles ( 0,003%).

  • Les douleurs: l’arthroscopie est une véritable intervention chirurgicale. L’articulation peut rester douloureuse, parfois très douloureuse, parfois longtemps (plus de un mois), surtout s’il y a beaucoup d’arthrose, surtout si trop d’efforts, efforts trop intenses, trop précoces, trop prolongés, sont demandés à l’articulation.

  • L’arthrite : c’est une infection post opératoire de l’articulation. La fréquence est rare, moins de 0,5% de toutes les arthroscopies. Le traitement nécessite une nouvelle intervention, un lavage arthroscopique de l’articulation et un traitement antibiotique adapté.

  • L’hémarthrose : c’est la survenue d’un épanchement sanguin important et douloureux dans l’articulation. Rare (0,5%), son traitement peut nécessiter une ponction, plus rarement un lavage.

  • Un épanchement non sanguin de l’articulation est possible, souvent du à une reprise trop rapide de l’activité. Sa persistance peut parfois nécessiter une infiltration intra-articulaire.

  • Une tuméfaction localisée sur la cicatrice est possible. La guérison spontanée est habituelle. Exceptionnellement un geste chirurgical d’excision est nécessaire.

  • Le syndrome algodystrophique, complication très rare mais non spécifique de l’arthroscopie est responsable de douleurs et de raideur. Son évolution est longue parfois 12 à 18 mois. Sous traitement la guérison est habituelle.

  • L’arthrose. Si l’arthroscopie a été effectuée pour une lésion méniscale dégénérative arthrosique, l”arthrose continuera à progresser. Le fait que le ménisque se déchire traduit probablement que l’arthrose est en train d’évoluer. L’arthroscopie n’interrompra pas cette évolution et parfois même l’arthrose progresse plus vite. Cette arthrose persistante peut être responsable de la poursuite des douleurs, sans aucune amélioration par apport à l’état pré- opératoire. Il n’y a pas de lien entre sévérité des douleurs et sévérité de l’arthrose. Les arthroses les plus avancées ne sont pas forcément les plus douloureuses.