Avant l’Hospitalisation
Quelque soit le parcours initial, la chirurgie se discute avec un chirurgien, seul compétent pour estimer si les symptômes et les signes cliniques et para cliniques sont expliquer par une maladie qu’un traitement chirurgical peut corriger. La consultation avec le chirurgien orthopédique est le point de départ du processus.
Le chirurgien évalue l’état de l’articulation, indique si des traitements médicaux peuvent encore être proposés ou s’il n’y a pas d’autres solutions que l’opération chirurgicale. L’examen clinique et les radiographies indiquent uniquement si une intervention est possible. Le moment à partir duquel l’intervention est décidée, dépend uniquement du patient, selon ses douleurs, sa gêne et ses moyens de les contrôler.
Une ou plusieurs consultations sont nécessaires, selon cette gêne et les besoins de la personne atteinte. Toutes les consultations n’entraînent pas à une intervention. Certaines atteintes ne nécessitent pas de traitement chirurgical. Hormis quelques cas particuliers, il n’y a pas de danger à attendre, surtout en matière de chirurgie prothétique de première intention.
Dés qu’elle a pris la décision, il faut :
● d’abord convenir d’une date opératoire, pivot de toute l’organisation préparatoire
● préparer justement cette intervention,
○ En consultant un cardiologue pour un bilan cardiaque et vasculaire périphérique
○ En effectuant des examens biologiques simples au laboratoire (sang, urines…)
○ Éventuellement en consultant d’autres spécialistes selon les autres maladies dont le patient souffre
○ En voyant les anesthésistes pour la visite pré anesthésique, obligatoire, quelques semaines avant l’intervention
● Éventuellement en revoyant le chirurgien pour répondre à d’éventuelles interrogations. Il ne faut être hospitalisé que lorsque toutes les interrogations ont été levées et que le principe de l’intervention est confirmé en toute confiance et toute sérénité.
Pendant l’Hospitalisation
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LE JOUR DE L’OPÉRATION
Avant le bloc opératoire
Après la douche avec le produit antiseptique, vous recevez la prémédication prescrite par l’anesthésiste lors de la consultation pré- opératoire.
Une heure avant le début prévu de l’intervention, un brancardier viendra vous chercher et vous descendrez dans votre lit, jusqu’au sas du bloc opératoire où vous serez accueilli par un personnel qui veillera à vous détendre, qui vérifiera que tout est en ordre.
EN SALLE D’OPÉRATION
Lorsque tout sera prêt, vous serez transféré de votre lit sur la table d’opération, accompagné par l’infirmière de salle d’opération et la panseuse et vous serez emmené en sale d’opération. Les personnels de salle d’opération vous prépareront pour l’intervention: questionnaire pour vous rassurer en vous confirmant que c’est bien vous que l’on souhaitait opérer et qu’on vérifiait le côté à opérer et que l’intervention programmée est bien celle qu’on vous avait annoncé. Une voie veineuse sera posée pour vous perfuser, les électrodes de surveillance cardiaque seront posées.
L’anesthésiste s’assurera que tout est en ordre et débutera la procédure d’anesthésie, selon la technique qui vous aura été expliqué en consultation. L’anesthésie couple plusieurs techniques pour veiller à votre confort lors du réveil et de votre retour dans votre chambre, en réduisant du mieux possible, les douleurs post-opératoires.
Une fois endormi, vous serez positionné sur la table d’opération, pour permettre la chirurgie. L’infirmière instrumentiste se sera lavée les mains et aura revêtu la tenue stérile, pour préparer la table d’instrument.
Le chirurgien arrivera alors pour vérifier votre bonne installation sur la table d’opération, s’assurer que tout le matériel nécessaire est disponible et bien stérile. Le chirurgien se prépare alors pour l’intervention.
Votre peau de tout le membre inférieur sera alors stérilisée et les champs opératoires seront disposés autour du site opératoire par le chirurgien et ses aides. Puis la chirurgie débute.
Après l’opération
Vous serez réveillé dés la fin de l’intervention, une fois que la peau aura été fermée et que le pansement recouvrira la cicatrice. Vous serez alors conduit par l’équipe opératoire dans la salle de surveillance post interventionnelle : SSPI (ce que vous appelez la salle de réveil).
Vous serez replacé dans votre lit. La surveillance des paramètres vitaux : cœur, poumon, reins, conscience sera entreprise. Les traitements pour gérer les douleurs post-opératoires seront affinés. Vous vous réveillerez tranquillement. Une fois que tout sera stabilisé et que vous vous sentirez bien, vous serez accompagné dans votre chambre.
Vous serez accueilli par les infirmières et aides soignantes de l’étage pour vérifier les paramètres vitaux, débuter les traitements post-opératoires prescrits par l’anesthésiste. Le kinésithérapeute passera vous rencontrer, vous expliquer les premières étapes de la rééducation, selon les consignes du chirurgien.
Celui-ci passera vous voir pour vous expliquer le déroulement de l’intervention et les suites de votre séjour.
Grâce à la gestion des douleurs permises par les protocole de Réhabilitation Améliorée Après la Chirurgie (RAAC), vous serez levé le jour même et commencerez à marcher le jour même avec un rééducateur.
Vous sortirez de la clinique au bout de quelques heures ou de 1 ou 2 jours, pour idéalement un retour à domicile.
REEDUCATION
La récupération fonctionnelle après une chirurgie prothétique de hanche est excessivement simple.
Elle repose sur quatre éléments fondamentaux :
● Marche courte mais répétée
● Massage de la cicatrice
● Manipulations du bassin et des vertèbres
● Éducation
En aucun cas, il ne doit être effectué de la musculation avec des exercices de plus en plus difficiles. La musculation se récupère par la marche de plus en plus prolongée, la reprise des activités quotidiennes régulières, la pratique du vélo sans effort après quelques semaines.
Une légende encore à la mode actuellement, imposant plusieurs heures d’efforts, tous les jours, dans un centre de rééducation, est erronée. Le danger d’une activité trop intense est d’aggraver les douleurs de tendinite, qui peuvent se prolonger longtemps ensuite.
La marche est reprise, soi-même, que l’on soit dans un centre de rééducation ou à domicile, initialement avec les cannes- béquilles que l’on abandonne progressivement.
La cicatrice doit être massée, assouplie, car le processus de cicatrisation entraîne une adhésion des différents plans tissulaires, les uns aux autres et il est indispensable de décoller les adhérences qui se forment, pour donner une liberté aux différents plans lors de la mobilisation de l’articulation et éviter des tensions douloureuses.
L’arthrose de la hanche est responsable de limitation de mobilité de l’articulation avec des bascules du bassin. Elle est souvent associée à une arthrose lombaire, source, elle aussi, de position antalgique, vicieuse. La chirurgie de la hanche ne remet pas en place, lors de l’intervention, ces anomalies d’attitude, qu’il convient de corriger par un travail de manipulation.
Enfin, il faut éduquer les opérés, pour leur apprendre comment utiliser leur articulation prothésée et éviter les luxations, surtout dans les trois premiers mois. Il faut trois mois pour que les muscles reprennent leur force et que les ligaments, nécessairement incisés lors de la chirurgie, se réparent.
L’idéal est un retour à domicile, avec une convalescence reposante et une reprise progressive des activités.
La sécurité sociale a bien conscience de cette réalité puisqu’elle n’autorise les séjours en centre de rééducation que dans des conditions précises :
● personne isolée
● pathologie associée, nécessitant une surveillance médicale quotidienne
● complications péri- opératoires, interdisant un retour à domicile.
Résultats
RISQUES
Il y a d’une part les risques LIES A LA CHIRURGIE, que nous détaillerons. Il y a d’autre part, les risques généraux, liés à l’intervention et à l’anesthésie, qui sont expliqués lors de la consultation d’anesthésie.
Elles sont rares, et ne doivent pas vous faire oublier que, dans la grande majorité des cas, une prothèse totale de hanche vous permettra de mener une vie normale. Certaines, potentiellement graves, sont spécifiques à ce type d’intervention et plus fréquentes chez les patients en surcharge pondérale, qu’il est toujours souhaitable de réduire avant l’opération.
Sans être exhaustif, les plus “fréquentes” sont :
● Une infection de la prothèse, infection nosocomiale. Nous en parlerons en premier car c’est ce qui fait le plus peur actuellement. Les informations délivrées par la presse sont inquiétantes quand on doit se faire opérer mais elles sont fausses, alarmistes. L’explication qu’il »n’y a qu’à travailler proprement » est simpliste. Il est totalement vrai qu’il faut travailler proprement et cela justifie toutes les précautions qui sont prises avant, pendant et après l’intervention. Malheureusement cela n’est pas suffisant. Les infections nosocomiales sont multi factorielles, dépendant de l’environnement de l’hospitalisation, mais aussi de nombreux facteurs individuels, propre à chaque personne. Par exemple, le diabète, la surcharge pondérale, le tabagisme, le mauvais état veineux ou artériel, un mauvais état cutané, le portage chronique de germes comme les staphylococcus aureus sont des facteurs augmentant le risque d’infection nosocomiale. Le taux est dans la littérature, actuellement en dessous de 1%. Tout doit être fait pour limiter ce risque. C’est en tout cas, notre engagement à la clinique de l’Union.
Cette infection peut aussi survenir des années après l’intervention en cas d’infection à distance de la prothèse (urinaire, pulmonaire, petite plaie “négligée “, etc…) ou même après des soins dentaires effectués sans antibiotique (pensez à en avertir votre dentiste.
La prise en charge de l’infection est exclusivement du ressort des équipes spécialisées, chirurgicales et infectiologiques. Le traitement d’une prothèse infectée est complexe. Le traitement antibiotique isolé n’a jamais guéri une infection de prothèse. L’administration immédiate d’antibiotique, sans preuve infectieuse formelle, ni avis des infectiologues et des chirurgiens, est une grave faute médicale, source de complications et de difficultés considérables. Le premier temps du traitement d’une infection de prothèse est pratiquement toujours une ré intervention, permettant un nettoyage et des prélèvements bactériologiques, qui guideront ensuite le traitement antibiotique.
– une phlébite, très fréquente (20% des interventions) qui peut exceptionnellement se compliquer d’une embolie pulmonaire. L’utilisation systématique des anticoagulants n’empêche pas la survenue de phlébite. Mais habituellement ces phlébites sont peu graves et n’empêchent pas la poursuite de la rééducation et n’oblige pas à rester hospitalisé. Le risque existe pendant 6 semaines après l’opération, justifiant l’utilisation des anticoagulants pendant toute cette période. Un echo-doppler est systématiquement effectué après quelques jours. Recherchée Il n’est tenu compte que des phlébites potentiellement graves, à savoir poplitée ou sus-poplitées (au-dessus du genou). Les embolies pulmonaires sont devenues exceptionnelles, et la survenue d’une phlébite ne modifie pas le résultat final de la prothèse. En cas de phlébite, le traitement anticoagulant sera modifié et poursuivi entre 6 semaines et 3 mois, selon les consignes du cardiologue, avant le départ.
– Un hématome, souvent banal et qui se résorbe de lui-même en quelques semaines. Il est exceptionnel d’avoir besoin de réopérer pour l’évacuer.
– Une luxation (déboîtement) de la prothèse, du fait d’un faux mouvement. Dans les premières semaines après l’intervention, les muscles et les ligaments ne maintiennent pas coaptés les deux versants de l’articulation. Un apprentissage des mouvements à éviter est la base de la rééducation. Après 3 mois, le risque devient très faible.
– Des ossifications autour de la prothèse. Ces ossifications sont en grande partie peu étendues (et en règle générale ces ossifications sont très peu importantes donc asymptomatiques) par la prise d’anti-inflammatoires pendant la semaine qui suit l’intervention. Ces anti-inflammatoires ne sont eux-mêmes pas dénués de complications parfois graves (gastrite, ulcère, hémorragie digestive, insuffisance rénale, allergie…) et ce malgré l’adjonction de médicaments protégeant l’estomac. Il est exceptionnel que ces ossifications réduisent la mobilité de l’articulation.
– Une rétention urinaire nécessitant un sondage.
– Des troubles sensitifs autour de la cicatrice qui en général s’amendent au cours de la première année.
– Des douleurs résiduelles périarticulaire, parfois sans qu’on en retrouve d’explication. Quelques causes sont cependant connues : des douleurs d’origine lombosacrée, des douleurs par mauvaise fixation des implants dans l’os par non repousse osseuse dans l’année post-opératoire, des douleurs de tendinite par des exercices trop rapide en rééducation.
– Une inégalité de longueur des membres inférieurs, difficile à analyser sur des radiographies, malgré toutes les mesures effectuées par les radiologues. Ces mesures, apparemment très précises, sont le plus souvent erronées. Plusieurs étages interviennent dans la longueur du membre inférieur : vertèbres, bassin, genou, tibia et fémur. Il n’y a pas que la hanche qui est en cause. L’intervention de la hanche ne modifie pas les anomalies liées à ces autres étages. En plus, parfois, il est nécessaire de « tricher » dans la hanche pour obtenir une bonne tension musculaire ou un bon calage osseux. Cela joue sur la longueur. Mais il vaut mieux une hanche correcte, au prix d’une inégalité de longueur, que l’on compensera par une talonnette que les 2 membres inférieurs à la bonne longueur avec une hanche qui va mal.
De manière exceptionnelle (moins de 1%) :
– Une embolie graisseuse par migration de la moelle osseuse pendant l’implantation de la prothèse.
– La paralysie d’un nerf du membre opéré. Cela survient parce qu’il faut déboiter l’articulation pour opérer et que cela exerce des tensions sur le nerf sciatique, ou parce que le nerfs est infiltré par un hématome ou parce qu’il est entraîné avec les muscles qui se rétractent. Cette paralysie est habituellement définitive. Elle est partielle le plus souvent, empêchant de relever la pointe du pied et de la cheville. Cela entraîne ce que l’on appelle un steppage : le pied ne se redresse pas et il accroche au sol, pouvant entraîner une chute. Il peut y être associé, mais pas toujours, des douleurs du membre, liées à l’atteinte du nerf, de type neuropathique.
– Une fracture du fémur lors des manœuvres opératoires. La préparation du fut fémoral avec les prothèses agisse comme les coins lorsque l’on fend du bois. Le fémur peut se fendre. Il se répare par des cerclages métalliques. L’os se consolide et après tout évolue normalement. La seule différence est une reprise différée de l’appui de quelques semaines.
– Une escarre due à la position allongée prolongée, que l’on prévient par des massages pluri-quotidiens.
– La décompensation d’une artérite (artères bouchées) des membres inférieurs.
– Des plaies artérielles, digestives, urinaires lors des manipulations de la jambe, exerçant des tractions sur ses organes et tissus. Parfois les plaies sont dues à un instrument utilisé pour écarter et permettre au chirurgien de voir la zone opératoire. Un placement soigneux de ces instruments diminue le risque.
– des risques exceptionnels d’allergie aux matériaux utilisés. Les particules métalliques libérées par la mobilisation de la hanche peuvent parfois déclencher des réactions allergiques, responsables de douleurs, d’épanchement articulaire, de tableau pseudo- infectieux. Le diagnostic est difficile. La seule solution est malheureusement la ré intervention pour changer le couple de frottement.
RISQUES A LONG TERME
Ces risques à long terme rejoignent la discussion sur le choix des matériaux, avec l’usure des composants du couple de frottement et pour la fixation des implants dans l’os, avec l’ostéolyse.