Qu’est-ce qu’une prothèse totale du genou?

Les surfaces cartilagineuses sont remplacées par un implant fémoral et un implant tibial en métal (alliage chrome-cobalt) avec un plateau en polyéthylène entre les deux.
Les 2 parties implantables de la prothèse peuvent se sceller dans l’os avec du ciment acrylique, ou se fixer sans ciment par l’adhérence de l’os sur la surface des implants, qui sont préparés à cet effet, avec un revêtement de surface spécial. Le choix dépend de la qualité de l’os.
Il existe de nombreuses prothèses avec des gammes de tailles correspondant à presque tous les genoux.
Pour simplifier, il existe des prothèses partielles remplaçant un seul compartiment, interne ou externe, des prothèses totales remplaçant les 2 compartiments et parfois en plus la rotule et des prothèses pour des genoux détruits sans ligament valable.

Exemple d’une prothèse totale de genou,  face et profil sur une maquette  de genou.

      Exemple d’une prothèse uni compartimentale remplaçant uniquement le compartiment interne usé

Dans des cas rares où la destruction articulaire et la déformation sont majeures, on place des prothèses plus grosses avec un mécanisme permettant de se passer des ligaments.

Exemple d’une grande déformation avant et après opération

Préparation à l’opération

AVANT L’INTERVENTION

Vous devrez prendre rendez-vous avec un médecin anesthésiste un mois environ avant la date prévue d’intervention. Cela permettra de faire un bilan adapté à votre état de santé.

Cette consultation a aussi pour but de définir le type d’anesthésie et aussi d’analgésie post-opératoire.

Il faudra avoir préparé cette consultation d’anesthésie par un bilan pré- opératoire précis:

• Un dépistage infectieux urinaire sera effectué à titre systématique par un examen cytobactériologique urinaire
• Un bilan biologique sanguin sera également prescrit
• Un bilan cardiaque et vasculaire périphérique

Consultez votre médecin traitant si vous vous apercevez d’une infection broncho-pulmonaire ou de tout autre problème pouvant interférer avec votre intervention.

L’opération se prépare par une planification sur des radios de votre genou qui devront être faites avec un agrandissement connu (c’est pourquoi il faudra refaire des radios à l’hôpital). L’intervention est rarement urgente et elle doit être mûrement décidée et préparée.

Lors de l’hospitalisation, il faut impérativement rapporter :

• Toutes les radiographies effectuées, même si votre chirurgien les a déjà vu. Des informations importantes y apparaissent, l’aidant pendant l’intervention
• Les résultats des examens biologiques et du bilan cardiaque et dentaire
• Les ordonnances délivrées par votre médecin traitant et éventuellement les boites des médicaments que vous prenez, surtout s’ils sont particuliers. Par contre, il ne faudra pas prendre vous-mêmes vos médicaments, sauf si l’anesthésiste ou votre chirurgien vous demandent de les poursuivre. Normalement, votre traitement personnel sera prescrit par l’anesthésiste, en fonction de ce qu’il prévoit comme anesthésie et comme traitement contre les douleurs ensuite.

Il faut prévoir aussi :

• des affaires personnelles pour vous habiller. Les vêtements doivent être amples et faciles à enfiler. Il faut prévoir des chaussures fermées, souples, faciles à enfiler, sans lacet. Il faut des affaires de toilette et des serviettes de toilette.
• N’apportez pas d’objets de valeur. Vous pouvez avoir un ordinateur. Une connexion Internet est disponible dans les chambres. Prévoyez de la lecture, sans difficulté car votre attention sera plus fragile en post-opératoire.

Quelques conseils pendant votre hospitalisation.

• Les visiteurs sont priés de quitter la chambre pendant l’exécution des soins. Par mesure de sécurité, nous sommes attentifs à la prévention des infections et à l’hygiène. Ne pas fumer dans les chambres, éviter les visites en groupe, modérer le son de vos appareils de télévision et de radio, ménager les différents équipements mis à votre disposition.
• En raison du risque d’infection, la présence dans l’établissement de vos animaux domestiques est interdite.
  Les fleurs coupées ou livrées en pot sont totalement déconseillées.

L’opération

Elle se fait sous anesthésie générale ou sous anesthésie partielle (rachi anesthésie) comme vous l’aurez décidé avec le médecin anesthésiste.
Vous serez installé allongé à plat dos.
L’opération elle-même dure entre 60 et 90 minutes. Avec la préparation, qui est longue et le passage en salle de réveil, vous resterez 4 à 5 heures au bloc opératoire.Après l’opération

APRÈS LA SORTIE DE SALLE DE RÉVEIL

Lorsque le médecin anesthésiste juge que vous pouvez regagner votre chambre, vous remontez en service d’hospitalisation chirurgicale.

Les protocoles RAAC (réhabilitation améliorée après la chirurgie) mis en place depuis plusieurs années reposent sur une gestion multiple de la douleur.

Vous séjournerez en salle de réveil, jusqu’à ce que votre état soit stable et que la douleur soit bien calmée, puis vous retournerez dans votre chambre, dans l’unité de soins où la surveillance sera poursuivie par l’équipe infirmière..
Calmer la douleur est une priorité de l’équipe soignante qui s’attachera tout particulièrement à cela, avec des moyens divers, adaptés à chaque cas (perfusions ou  pompe à morphine).

Vous aurez un traitement anticoagulant systématique, soit par piqûres sous-cutanées, soit par comprimés, tous les jours pendant 1 mois. Ce traitement devra être conduit avec précision car il peut être inefficace, si les doses ne sont pas suffisantes ou, au contraire, il peut entraîner des hémorragies, si les doses sont trop fortes (saignement de nez ou des urines et surtout hématome dans le genou etc.), d’où la nécessité de faire surveiller ce traitement par votre médecin, après votre retour.*

LA REEDUCATION PENDANT L’HOSPITALISATION

La récupération fonctionnelle doit être progressive avec une prothèse de genou. Il faut faire une rééducation simple avec des progrès réguliers dans le temps sans chercher à « brûler les étapes ». L’essentiel est l’auto-rééducation.

Le premier objectif est de tendre le membre inférieur. Souvent il existe une flexion de quelques degrés avant l’intervention, qu’il est impossible de corriger. Il faut dans les 2 à 3 premières semaines récupérer l’extension complète. La flexion est moins urgente. Il faut fléchir le genou à 90° vers le 21ème jour. La marche avec une canne est autorisée quand la démarche devient normale.

Le kinésithérapeute interviendra, dès le soir de l’opération, pour une 1ère séance de rééducation. Le premier lever sera alors effectué. Ce lever doit être effectué en présence d’un kinésithérapeute car des phénomènes de malaise vagal sont fréquents Il vous enseignera des mouvements à visée circulatoire, des exercices destinés à réveiller puis à entretenir les muscles de votre membre opéré. Il mobilisera progressivement votre genou afin de récupérer toute l’amplitude de flexion extension. Pour l’aider en cela et pour vous sécuriser, votre genou sera mobilisé par vous-même, avec une planche à roulette (skate board)

Vous réapprendrez à marcher avec 2 cannes anglaises, ainsi que la pratique des escaliers.
Les 2 cannes seront utilisées tant que la démarche n’est pas normale. Elles seront abandonnées progressivement.

Il n’est pas obligatoire d’aller dans un centre de rééducation après la mise en place d’une prothèse de genou. Cela est surtout nécessaire quand on vit seul ou que d’autres maladies associées nécessitent des précautions particulières. De toute façon, tout ceci a été envisagé lors de la consultation chirurgicale. Il n’est pas possible de décider lors de l’intervention d’aller dans un centre de rééducation.

LA SORTIE DE LA CLINIQUE

La durée de l’hospitalisation sera de quelques heures à 2 jours habituellement, après lesquels vous pourrez rentrer chez vous.
Nous conseillons de manière générale, le retour à la maison. Si votre environnement familial n’est pas compatible avec un retour à la maison, on pourra envisager un séjour de 4 semaines dans un centre de rééducation. Ceci devra être programmé bien avant l’opération, car les places disponibles dans les établissements de la région sont rares.
Votre sortie sera organisée avec votre chirurgien et la surveillante, qui vous remettra à la sortie un dossier dans lequel vous trouverez :

• Une lettre pour votre médecin et pour votre kinésithérapeute.
• Des ordonnances pour les médications antalgiques, anti-inflammatoires.
• Une ordonnance pour les anticoagulants (ainsi que pour les examens de contrôle des plaquettes au laboratoire, 2 fois par semaine, en cas de traitement par une héparine de bas poids moléculaire).
• Un rendez-vous de consultation pour le premier contrôle avec une radio, 3 mois après l’opération, avec les ordonnances pour une prise de sang et des radiographies, à faire avant le rendez-vous.

La rééducation à la maison

Le retour à une fonction la plus proche possible de la normale est le but de la chirurgie prothétique.
Il faudra donc retrouver toutes les amplitudes de mouvement et toute la force musculaire.
C’est essentiellement le temps et la reprise progressive d’activités simples qui comptent.
La rééducation repose essentiellement sur la libération des adhérences qui se forment autour de l’articulation avec le processus normal de cicatrisation et sur l’assouplissement de toutes les structures autour de l’articulation, par des massages profonds.
La raideur que vous aviez avant l’opération, n’était pas uniquement due aux cartilages usés, mais aussi aux muscles et aux tendons rétractés et il faudra, pour retrouver toutes les amplitudes, faire beaucoup d’exercices d’étirement. Les muscles ne vont pas se remettre à travailler normalement du jour au lendemain. Il faut rapidement lever les inhibitions et appréhensions. Secondairement, après la phase de cicatrisation, il faudra refaire tous les gestes de la vie quotidienne.
La rééducation avec un kinésithérapeute est à entreprendre si vous n’arrivez pas à récupérer seul. Il ne faut aucun exercice difficile ou en force. Il convient surtout de travailler contre les adhérences. Un séjour dans un centre de rééducation n’est absolument pas indispensable, « même si votre voisine ou votre « belle-sœur, oncle ou collègue de travail » vous explique que c’est grâce au centre qu’il ou elle va bien ! »
Voici les mouvements qu’il faudra réaliser et privilégier et refaire vous-même régulièrement, pour retrouver un genou normal.

Les traitements par ionisations, ondes courtes, ultrasons dans le but de soulager une douleur, sont contre-indiqués sur un genou opéré d’une prothèse parce qu’ils provoquent un échauffement autour de la prothèse.

ET APRÈS, LES RÉSULTATS

Des études récentes montrent un taux de survie compris entre 90,77% et 93,6% à 20 ans. Insall a un taux de survie à 21 ans de la prothèse de 90,77 %. Le taux d’échec est indépendant de l’âge, de la pathologie ayant nécessite la prothèse.

Plus de 90 % des patients ayant une prothèse totale de genou ont un résultat fonctionnel satisfaisant à 15 ans, c’est à dire un genou permettant des activités raisonnables et une flexion supérieure à 90°.

La reprise d’activités est progressive mais la réhabilitation complète est obtenue en 6 à 12 mois.

L’objectif est d’atteindre 125° de flexion du genou en fin de rééducation .

Toutefois la prothèse de genou n’est pas aussi performante qu’un genou sain et la restitution « ad integrum » reste exceptionnelle.

Des douleurs

résiduelles modérées, entre autre, de type météorologique peuvent persister. Il faut savoir que la prothèse de genou remplace le cartilage usé mais que le fonctionnement du genou dépend aussi des muscles, tendons et ligaments, qu’on ne peut pas changer. Eux aussi peuvent expliquer des douleurs, surtout si on tente d‘accélérer la récupération en « forçant ». Tant que le genou travaille et progresse, il n’est pas rare de devoir traiter des phénomènes inflammatoires locaux par cryothérapie (procédés utilisant le froid), diminution du rythme de la kinésithérapie ,voire traitement médicamenteux. La récupération de la mobilité dépendra beaucoup de la qualité de votre travail personnel de rééducation, que vous ferez sous le contrôle d’un kinésithérapeute au début. Il ne faut surtout pas faire de musculation ni de « forcer pour récupérer plus vite », au risque de conserver des douleurs parfois définitivement.

La diminution ou la disparition des douleurs se produit progressivement, parfois lentement. Il n’y a pas de règle et parfois, il faut un an.

La douleur est le critère principal dans le résultat d’une prothèse. Les douleurs peuvent encore être présentes après l’opération. Le but est d’en avoir le moins possible et de pouvoir reprendre des activités régulières simples. Quelques uns peuvent avoir des activités sportives plus intenses, surtout si ces activités étaient pratiquées avant l’intervention. Les douleurs dépendent de la prothèse mais aussi de tous les tissus musculaires, tendineux, ligamentaires, sous cutanés autour du genou.

La mobilité

est le deuxième critère, la récupération de la mobilité est bonne et les différentes publications montrent une récupération d’une flexion moyenne de l’ordre de 120°. Mais le plus important est de retrouver une extension complète.

La récupération est progressive et les activités quotidiennes sont reprises selon l’état du genou. La prothèse de genou implantée demande de votre part attention et surveillance. Elle réalise un élément mécanique qui réagit avec le tissu vivant de votre organisme.

La reprise d’activités physiques devient possible après 2 à 3 mois.  Une activité raisonnable est possible. Le golf, le vélo, la natation sont des sports conseillés pour les porteurs de prothèse de genou. Le jardinage est autorisé. Les sauts seront déconseillés de même que le jogging. Des sports comme le ski sont possibles pour des skieurs de bon niveau qui skiaient encore avant l’intervention. Les accroupissements ne sont pas conseillés et il n’est pas possible de travailler à genoux longtemps, sauf en prenant appui sur le genou sain. Quand on a été opéré des 2 genoux, il faut disposer d’un petit siège bas que l’on déplace.

Si vous voyagez, sachez que les portiques de détection dans les aéroports sonneront à votre passage.

Mais il y a parfois DES COMPLICATIONS.

En chirurgie, le « risque zéro » n’existe pas. Tout est fait pour que tout se passe bien. Notre objectif est d’améliorer la situation. Malgré la multitude de précautions prises, un certain nombre de complications peuvent survenir.

Nous allons décrire les plus fréquentes, toutefois, il existe des complications exceptionnelles, qui surviennent parfois en cascade, et sont souvent le fait d’état général difficile ou « à risque ». Insistons encore une fois sur la nécessité d’une consultation d’anesthésie au cours de laquelle vous aurez décrit tous les problèmes de santé notables antérieurs.

LA LUXATION

Exceptionnelle, Il s’agit d’une perte de contact des 2 surfaces de glissement de la prothèse.

La rotule peut aussi et c’est ce qui est le plus fréquent, se luxer en externe.

En règle générale, ces luxations sont dues à un déséquilibre musculaire, ou une chute et elles peuvent imposer la révision chirurgicale de l’articulation et parfois la modification de l’un de ces composants.

L’INFECTION

Sa fréquence est de 1 à 2%, selon des statistiques locales et nationales. Les mécanismes de survenue sont mal compris, mais bien plus complexes que le « y a qu’à travailler proprement ».

Le diagnostic de l’infection n’est pas toujours facile. Il ne peut être fait que par des prélèvements dans l’articulation, avant que tout antibiotique ait été débuté. Une prise de sang, un scanner ou une IRM ne peuvent pas faire le diagnostic de l’infection.

Le traitement antibiotique seul ne peut pas guérir une infection de prothèse. Le traitement le plus important est le nettoyage chirurgical, parfois l’ablation de la prothèse. Ce traitement chirurgical est urgent. L’infection d’une prothèse est un problème d’équipe chirurgicale et de spécialistes de l’infection. Les antibiotiques ne sont débutés qu’après ce temps chirurgical, quand la ou les bactéries responsables sont identifiées. Les bactéries sont souvent différentes du « staphylocoque doré », rapporté par erreur dans la presse. Les antibiotiques sont donc différents, adaptés selon chaque germe. Il n’y a pas de traitement antibiotique permettant de tout traiter à la fois. Le plus souvent, il faut associer deux antibiotiques différents, pendant plusieurs mois.

En dehors des nombreuses précautions prises par l’équipe médicale et para-médicale, au cours de l’hospitalisation, il faut encore insister sur la prophylaxie anti-bactérienne !

Votre peau est normalement couverte de nombreux germes, souvent des staphylocoques, germe naturel dit saprophyte de la peau.

Dans certains cas ce staphylocoque peut devenir pathogène et muter pour devenir résistant.

Il est devenu le germe le plus fréquemment en cause dans les infections peri-prothétiques.

Le taux de 1à 2% d’ infection est actuellement devenu incompressible. Nous nous efforçons le plus possible d’aboutir à un taux encore plus faible.

Dans tous les cas :

• Le soin de tout état infectieux intercurrent est obligatoire
• Ne jamais faire d’injection intra-musculaire ou sous-cutanée du côté de la prothèse
• Surveillance régulière de l’état dentaire et pulmonaire surtout si une infection à déjà été dépistée
• Chez les femmes, surveillance des infections urinaires et chez les hommes, dépistage des problèmes prostatique
• Désinfecter toute plaie cutanée, le staphylocoque étant rappelons le, un germe habituel de la peau

En cours d’hospitalisation, les cathéters de perfusion seront laissés en place le moins longtemps possible afin de ne pas risquer d’inflammation cutanée locale.

Signalez toute apparition de phénomène infectieux à votre équipe soignante ou à votre médecin traitant après votre retour à domicile.

La survenue d’une infection avant l’opération est une contre–indication formelle à la chirurgie.

LE SAIGNEMENT

L’os est une véritable éponge sanguine. Afin de positionner correctement la prothèse il faut créer des coupes osseuses et décoller les muscles. Le saignement se prolonge une dizaine de jours après la fin de l’intervention. Une transfusion pourra être indiquée si les conditions hémodynamiques l’exigent. Il y a donc, toujours un hématome en profondeur, malgré le drainage et il est parfois favorisé par le traitement anticoagulant que l’on commence systématiquement après l’opération, afin d’éviter la thrombose. Cet hématome se résorbe spontanément. Parfois, le saignement devient apparent avec l’extériorisation d’une ecchymose à la cuisse ou au mollet.

LES DOULEURS RÉSIDUELLES

Elles ne sont pas rares.

Les douleurs peuvent se situer au niveau de plusieurs régions anatomiques du genou.

• Douleurs latérales internes sur les zones de suture musculaires et de l’aileron interne
• Douleurs péri rotuliennes souvent mal expliquées
• Douleurs en fin de flexion
• Douleurs climatiques, au changement de temps plus banales
• Douleurs à type de tendinite

Il faut souvent plusieurs mois, et parfois  presque un an, pour que les douleurs post- opératoires disparaissent. En cas de persistance anormale de phénomènes douloureux, il faudra prévoir une consultation chirurgicale et un bilan radiographique.

LES TROUBLES CICATRICIELS

Plus fréquents si le genou est multi opéré, porteur de nombreuses incisions avant la prothèse de genou. Les troubles circulatoires aggravent les problèmes cicatriciels. Ils peuvent justifier une reprise chirurgicale et rallonger la durée d’hospitalisation. Le plus souvent, les problèmes de cicatrice, à type de réouverture d’une petite partie de la cicatrice, surviennent 3 à 4 semaines après l’opération. Les agrafes ou les fils ont été enlevés habituellement, plusieurs jours avant et tout semblait évoluer correctement.

Il est alors essentiel de revenir montrer ce défaut de cicatrisation à l’équipe chirurgicale. Les problèmes cicatriciels sont du ressort de l’équipe chirurgicale.

ATTENTION

Du fait de la section de petits nerfs cutanés, il existe une zone d ‘anesthésie ou dysesthésie (diminution de la sensibilité) des 2 cotés de la cicatrice.

LA RAIDEUR

Un genou opéré doit avoir des progrès de rééducation « linéaire » dans le temps.

La flexion doit atteindre 90° en actif au bout de 15 jours.

S’il existe une raideur post-opératoire qui ne s’améliore pas après rééducation, une mobilisation sous une courte anesthésie ou sous contrôle arthroscopique pourra être proposée afin de ne pas compromette la qualité du résultat final.

LES PHLÉBITES

Elles sont très fréquentes (20 à 30% des interventions de prothèses de genou), différentes des classiques phlébites du tout venant, liées à la chirurgie. Un traitement préventif est systématique. Cela ne suffit pas toujours à les éviter, mais le traitement ensuite permet très régulièrement de continuer la rééducation, sans nécessité de rester hospitalisé.
Le dépistage des thromboses est réalisé quelques jours après l’opération par un Echo-Doppler veineux. La découverte d’un thrombus veineux (caillot) n’implique pas forcément la nécessité d’augmenter la posologie des anticoagulants, contrairement à une pratique couramment relayée. Cette nécessité est évaluée par le cardiologue qui effectue l’examen et par votre chirurgien.

LES PARALYSIES NERVEUSES

Les paralysies nerveuses sont très rares, (étirement du nerf sciatique poplité externe après réduction d’une déformation, plus facilement d’un grand genu valgum ou flessum). Ces paralysies sont habituellement définitives. Elles sont partielles le plus souvent, empêchant de relever la pointe du pied et de la cheville. Cela entraîne ce que l’on appelle un steppage : le pied ne se redresse pas et il accroche au sol, pouvant entraîner une chute. Il peut y être associé, mais pas toujours, des douleurs du membre, liées à l’atteinte du nerf, de type neuropathique.

LE SYNDROME NEURO-ALGO-DYSTROPHIQUE

Le syndrome neuro-algo-dystrophique n’est pas si rare. C’est une réaction un peu mystérieuse, de protection de l’articulation, après des agressions. La chirurgie, l’arthrose, les efforts de musculation trop rapides et trop intenses sont des agressions. C’est la raison pour laquelle la récupération, après l’intervention, doit être progressive, au rythme du genou, en veillant à ne pas augmenter les douleurs. Si cette algo-dystrophie survient, un traitement médical est nécessaire, comprenant une prise en charge adaptée des douleurs et une rééducation très mesurée, surtout pour diminuer les phénomènes douloureux.

LES FRACTURES

Les fractures sont rares et le plus souvent traumatiques. Les fractures peropératoires sont exceptionnelles et sont favorisées par un os ostéoporotique.

L’USURE

L’usure de la prothèse est une préoccupation du long terme. Pour le moment, ce n”est pas un problème très fréquent. Les problèmes mécaniques des prothèses de genou sont plus précoces et différents, pour le moment.

Elle est longtemps asymptomatique.

Elle est due à la libération des particules d’usure du polyéthylène. Ces particules d’usure sont à l’origine d’une réaction qui essaie d’éliminer ces particules d’usure et entraîne des destructions osseuses, responsable d’un descellement.

LE DESCELLEMENT

Le descellement peut être secondaire à l’ostéolyse péri-prothétique ou à des contraintes excessives se traduisant par l’apparition de douleur et d’un liseré large et progressif radiologique à l’interface os-implants. Un descellement précoce doit toujours faire rechercher une infection. La migration des implants impose une reprise chirurgicale (RPTG).