L’arthrose du genou ou gonarthrose est une maladie de l’articulation, évoluant lentement dont le mécanisme de déclenchement est mal connu.

L’arthrose est par définition, l’usure du cartilage articulaire. Elle entraîne donc une diminution de l’épaisseur du cartilage : le pincement de l’interligne articulaire, radiologique. La particularité de l’articulation du genou est qu’il y a d’autres formations dans l’articulation: les ménisques et des ligaments.

L’arthrose est responsable d’une dégénérescence de ces ménisques et de ces ligaments.
Il faut tenter de comprendre l’origine de l’arthrose :

•  soit primitive, sans facteur déclenchant connu
• soit secondaire, à un traumatisme articulaire (fracture articulaire, rupture ligamentaire, lésions méniscales traumatiques), à une séquelle de fracture osseuse sus ou sous jacente avec un cal vicieux et un dysfonctionnement articulaire, à certaines maladies métaboliques (goutte, chondrocalcinose articulaire, …).

Il faut rechercher d’éventuels facteurs favorisants avec notamment des déviations de l’axe des membres inférieurs, comme un genu varum ou un genu valgum.

CLINIQUE

SYMPTOMES :

il est intéressant de rechercher par l’interrogatoire d’anciens traumatismes du genou, les pratiques sportives et les professions exercées. Parfois il est rapporté des pathologies infantiles du genou ou des articulations.

• Le symptôme principal est la douleur, typiquement mécanique, survenant initialement à l’effort puis devenant progressivement permanente, diurne et nocturne. La douleur peut être localisée à un des compartiments du genou ou être globale, diffuse à tout l’ensemble du genou.
• Les douleurs peuvent être associées à un épanchement articulaire. Celui-ci est classiquement antérieur au dessus de la rotule. Parfois, il est postérieur, sous la forme d’une tuméfaction : le kyste poplité. La présence d’un kyste poplité ne signifie rien de plus qu’une maladie de l’articulation. Il est exceptionnel d’avoir à enlever un kyste.
• Les douleurs peuvent s’accompagner d’une limitation de mobilité de l’articulation. Il est fréquent d’observer une perte de l’extension ou flessum, qui sera difficile à récupérer.
• Il est habituel que la manifestation inaugurale de l’arthrose soit une lésion méniscale, dégénérative liée à l’arthrose, apparaissant spontanément, après un mouvement peu important.

Parfois, l’évolution se fait par poussée inflammatoire, associant douleur, épanchement important, chaleur, impotence fonctionnelle, déclenchée de temps en temps par des efforts prolongés.
Les autres symptômes sont :

•  l’instabilité : l’instabilité est faite d’épisodes de dérobements vrais du genou (avec chutes), ou simplement de sensations d’appréhension ou d’insécurité. L’instabilité peut être due à des causes multiples et variées comme une interposition entre les surfaces articulaires (une languette méniscale, un corps étranger cartilagineux), une luxation de la rotule, une chondropathie rotulienne, une insuffisance ligamentaire etc… Une insuffisance du quadriceps est une autre cause d’instabilité. Parfois la douleur entraîne une instabilité, par inhibition de l’action des muscles stabilisateurs du genou.
• les blocages : Beaucoup de patients parle de blocage, mais il s’agit rarement d’un blocage véritable, d’origine méniscale, (limitation de l’amplitude d’extension), alors que la flexion est respectée. Le premier blocage  survient le plus souvent après un accroupissement prolongé. Il peut être fugace ou durer plusieurs heures, ou encore ne pas céder spontanément et nécessiter une intervention rapide. Il correspond à une déchirure en anse de seau du ménisque qui s’interpose entre la partie antérieure du condyle fémoral et le tibia. Les  autres blocages vrais peuvent avoir pour origine des fragments ostéo-chondraux (corps étrangers) qui se coincent  dans l’articulation, de façon fugace et répétitive.Les faux blocages sont des limitations de l’amplitude d’extension qui peuvent être dus à des causes diverses, comme des épanchements (qui provoquent une limitation des mouvements par distension douloureuse), ou des rétractions capsulaires (après entorse) ou des accrochages tendineux (par exemple accrochage des tendons de la patte d’oie au niveau d’une exostose ostéogénique, développée sur le tibia ou le fémur).
  Les pseudo-blocages sont d’origine rotulienne et sont liés à des accrochages des surfaces cartilagineuses. Ils surviennent après station assise prolongée ou dans les escaliers. Ils sont fugaces et cèdent après quelques mouvements de flexion extension. Ces faux blocages rotuliens donnent la sensation d’un mouvement interrompu inopinément, soit au passage de la flexion vers l’extension, soit l’inverse.

    C’est un interrogatoire précis qui doit permettre de rattacher le symptôme à sa cause.

EXAMEN CLINIQUE

L’examen clinique se fait debout, à la marche, en position couchée sur la table d’examen.

• La marche apprécie le rythme, l’orientation des membres inférieurs, le fonctionnement de l’appareil extenseur rotulien, les éventuelles déformations de morphotype dynamique.
• Debout, l’alignement du membre inférieur permet d’apprécier les déformations en varus ou en valgus, les malpositions de la rotule.
• L’examen allongé commence par analyser le fonctionnement de la hanche. Des pathologies de la hanche peuvent expliquer des douleurs isolées du genou. La mobilité du genou en flexion et en extension est notée. Les différents ligaments sont testés.  Le fonctionnement de l’appareil extenseur est observé. Les points douloureux sont recherchés.
• L’examen se conclue par une vérification des pouls artériels et par un examen neurologique périphérique.

EXPLORATIONS COMPLÉMENTAIRES

Les explorations complémentaires sont habituellement très simples.

Les radiographies standards

sont normalement suffisantes. Elles sont obligatoires. Dés qu’un pincement de l’interligne articulaire est visible sur les radiographies, le diagnostic d’arthrose est posé. Aucune autre exploration n’est nécessaire. Notamment l’IRM est totalement inutile pour le simple diagnostic d’arthrose.
Les radiographies nécessaires pour le diagnostic d’arthrose sont des examens effectués, debout, en charge, en appui monopodal (en appui seulement sur le pied radiographié). Il faut une incidence de face, une incidence de profil. Il faut y associer une incidence de face, en charge, à 20° de flexion : incidence de schuss, qui permet de radiographier l’articulation en position de fonction à la marche, révélant la zone portante de l’interligne articulaire.
Le principal signe radiologique de l’arthrose est : le pincement articulaire sont bien mieux visibles avec cette incidence.  Une dernière incidence est utile : le défilé fémoro patellaire à 30° de flexion, pour compléter l’analyse de l’articulation fémoro patellaire.

Les autres signes radiologiques de l’arthrose sont :

• Les ostéophytes
• Les géodes
• La condensation de l’os sous chondral 

La radiographie permet de rechercher des facteurs étiologiques de la gonarthrose :

• • • locaux : malfomations, séquelles traumatiques, ostéochondromatose synoviale secondaire, ….),
    • régionaux : anomalie rotationnelles des membres,…
    • généraux : chondro-calcinose articulaire diffuse,….). Cette recherche peut donc conduire à la réalisation d’autres bilans radiologiques, (coxométrie, goniométrie des membres inférieurs, radiographies d’autres articulations…).

La goniométrie des membres inférieurs

permet de mesurer l’axe des membres inférieurs. Les informations qu’elle apporte sont indispensables pour connaître l’origine de la déformation et pour orienter les choix de traitement. Elle permet aussi de calculer les corrections angulaires à réaliser si un réalignement du membre inférieur est décidé.

Tomodensitométrie

La tomodensitométrie n’a pas un intérêt important pour la gonarthrose.

Par contre, L’ARTHRO-SCANNER est essentiel. Un produit de contraste est injecté dans l’articulation. Il moule les contours cartilagineux et méniscaux. Cet examen donne une vision très précise de la sévérité et de la localisation de l’arthrose. Il renseigne très exactement sur l’état des ménisques.

• • • But de l’examen. Le but de cet examen est de rechercher les pathologies articulaires en combinant les avantages de l’arthrographie et du scanner. Les scanners actuels permettent d’acquérir des images de très haute résolution dans le plan axial. La qualité de l’acquisition des données permettent d’obtenir des images de qualité quasiment-identique dans les autres plans de l’espace (coronal et sagittal). On s’affranchit ainsi des superpositions de structures visibles sur les radiographies.
    • Préparation.  Il n’y a pas de préparation spéciale, sauf en cas d’allergie à l’iode.
    • Déroulement d’une arthroscanner.Le déroulement de l’arthro-scanner s’effectue en deux temps :
      •  Tout d’abord, l’injection du produit de contraste dans l’articulation. Cette phase de l’examen se déroule dans une salle de radiologie. Le patient est allongé sur la table de radiologie et son positionnement varie selon l’articulation à étudier. Une désinfection rigoureuse de la région à examiner est effectuée. Le guidage de l’aiguille de ponction intra-articulaire se fait sous fluoroscopie. Des rayons X sont utilisés dans cette partie de l’examen.
      •  Ensuite, l’examen tomodensitométrique proprement dit. Cette phase de l’examen se déroule dans la salle du scanner selon un protocole dédié à l’articulation examiné. En principe l’examen tomodensitométrique doit se dérouler dans les 30 minutes après l’injection intra-articulaire afin d’éviter une résorption du produit de contraste.

Des reconstructions dans le plan sagittal et le plan coronal sont toujours effectuées après l’acquisition des images et mis à disposition du radiologue et des médecins référents.

• • • Indications et limitations. Lorsqu’il existe des artéfacts métalliques dans la région étudiée ou des contre-indications à l’IRM, l’arthro-scanner est un outil radiologique performant pour évaluer les pathologies articulaires.
      Il faut interdire cet examen chez la femme enceinte car les irradiations sont importantes.
      Arthroscanner du genou. Reconstruction coronale.
      1, Fémur. 2, Condyle fémoral. 3, Plateau tibial. 4, Ligament croisé antérieur. 5, Produit de contraste (couleur blanche). Flèche, Cartilage articulaire.Les contours normaux de la synoviale sont lisses. Le cartilage rotulien normal est plus épais au centre de la rotule (environ 4 mm) et s’amincit vers la périphérie (environ 2 mm) à la pointe, la base et sur les bords rotuliens. Sa surface est parfaitement régulière. Le cartilage trochléen normal est également lisse, mais moins épais que le cartilage rotulien. Les cartilages condyliens prolongent le cartilage trochléen en arrière. Ils sont lisses et toujours convexes sur les reconstructions sagittales et frontales. Les cartilages tibiaux sont réguliers. Le cartilage tibial interne est concave, épousant ainsi la forme du plateau tibial interne.
      Les reconstructions frontales et sagittales de l’arthroscanner permettent une bonne analyse des cartilages.L’arthroscanner permet une analyse très fine des fissures radiaires et des lésions méniscales détachant un fragment luxé dans l’échancrure (« anse de seau »).
      Les ligaments croisés ont une densité tissulaire de 60 à 70 UH (unités Hounsfield). Ils sont silhouettés par des replis synoviaux remplis de produit de contraste.

      En pratique, la richesse des informations fournies par l’arthroscanner est immense, notamment pour étudier certaines lésions méniscales (fissures radiaires, anses de sceau luxées dans l’échancrure), le cartilage fémoropatellaire et fémorotibial (reconstructions 2D), et pour détecter de discrets remaniements osseux sous-chondraux en regard d’atteintes cartilagineuses.

      Arthroscanner du genou. Reconstruction sagittale.
      1, Bourse sous-quadricipital. 2, Fémur. 3, Corne antérieure du ménisque interne. 4, Tibia. 5, Corne postérieure du ménisque interne. 6, Produit de contraste (couleur blanche). Flèche, Cartilage articulaire.
      Complications

      Les complications sont rares: arthrite infectieuse, allergie à l’iode.

     IRM

Technique non irradiante et non invasive. L’IRM permet d’étudier toutes les structures du genou (« de la moelle osseuse jusqu’à la peau ») dans tous les plans de l’espace ; en dehors de renseignements morphologiques de grande valeur, elle apporte aussi des « éléments fonctionnels ».
Deux grands types de séquences sont proposés :

• des séquences de type T1 (écho de spin ou écho de gradient), dites « anatomiques »,où les cartilages hyalins présentent un signal intermédiaire (gris sur les images) tandis que la graisse intra ou extra osseuse apparaît en hypersignal (blanc sur les images). Les tendons, les ligaments, la capsule articulaire, les fibro-cartilages méniscaux, les corticales osseuses, les trabécules osseuses calcifiées de l’os spongieux apparaissent en hyposignal ou en asignal (noir sur les images). Fait très important: sur ces séquences T1, les « liquides » physiologiques ou pathologiques apparaissent en hyposignal (noir ou gris) ; ceci concerne le liquide synovial mais aussi les oedèmes et les vaisseaux.
• des séquences de type T2 (écho de spin et écho de gradient) dont la grande particularité est de transformer les zones liquidiennes et oedémateuses en hypersignal (blanc sur les images), les autres structures ne présentant que très peu de modifications. Sur ces séquences, le contraste entre le liquide synovial blanc par rapport au cartilage en hyposignal (gris foncé ou noir) fait employer le terme de « séquences chondrographiques ».
  Coupe sagittale SE T1 : le cartilage présente un signal intermédiaire. 

Ces séquences T1 et T2 sont plus ou moins rapides. Les séquences en écho de gradient sont les plus rapides et permettent d’obtenir des coupes fines avec des possibilités de reconstruction 3D ; toutefois leur qualité est inférieure à celle des images en écho de spin dont la rapidité a été récemment améliorée (séquences turbo,flash,…).

• il existe des séquences utilisant la suppression du signal de la graisse, ce qui aboutit sur toutes les séquences T1 à noircir toute l’image et sur les séquences T2 à accentuer de façon très spectaculaire le contraste entre les zones liquidiennes ou oedémateuses et les structures environnantes.
• D’autres séquences  (STIR, T2 Fat Sat, Rhô Fat Sat,…) montrent un « flash d’hypersignal » dans les zones liquidiennes oedémateuses et inflammatoires ce qui fait comparer cette séquence à une « super scintigraphie des os et des parties molles » (attention : les liquides synoviaux physiologiques mais aussi des vaisseaux normaux présentent aussi un rehaussement de signal sur ces séquences).
• L’arthro-IRM directe où du Gadolinium très dilué est injecté dans l’articulation avant l’examen IRM.Sur les séquences T1 avec ou sans suppression du signal de la graisse, le contenu articulaire apparaît alors en  hypersignal, silhouettant parfaitement la surface des cartilages mais aussi les autres structures intra-articulaires (comme l’arthroscanner) et mettant aussi en évidence les communications pathologiques entre l’articulation et les structures de voisinage. Lors d’une arthro-IRM, il faut toujours rajouter des séquences de type T2 pour rechercher des anomalies extra-articulaires non communicantes avec l’articulation. Comme nous l’avons vu, l’aspect IRM du cartilage normal est variable selon les séquences utilisées. Sur les séquences conventionnelles en écho de spin T1 ou T2 et sur certaines séquences en écho de gradient, le cartilage sain apparaît homogène et unilamellaire.

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• Dans l’arthrose

les anomalies du cartilage mises en évidence par l’IRM ont été classées en 5 grades par Broderick et  al. Ces auteurs ont utilisé une échelle identique à celle utilisée en arthroscopie. Les anomalies isolées du signal du cartilage articulaire correspondent aux premiers signes de dégénérescence, puisqu’elles reflètent la désorganisation de la structure et les modifications du contenu en eau du cartilage. Ce type d’anomalie est surtout visible sur les séquences pondérées T2,car il existe une augmentation du signal par hydratation du cartilage

Classification de Broderick

• • • • Grade 0 : aspect normal.
      • Grade 1 : anomalie de signal du cartilage sans anomalie de contour (correspondant à l’aspect oedémateux en arthroscopie).
      • Grade 2 :surface cartilagineuse modérément irrégulière ou ulcération cartilagineuse focalisée intéressant moins de 50% de l’épaisseur du cartilage.
      • Grade 3 : surface cartilagineuse très irrégulière ou ulcération intéressant plus de 50% de l’épaisseur du cartilage, sans atteindre l’os sous-chondral
      • Grade 4 : mise à nu de l’os sous-chondral.

• • Les irrégularités de la surface cartilagineuse (amincissement, fissuration, ulcération…) peuvent être mises en évidence en IRM et leur détection dépend de la sévérité des lésions et des conditions de réalisation de l’examen. Les séquences FS 3D SPGR (ou FLASH) et FS FSE T2 paraissent les plus performantes pour la détection des ulcérations du  cartilage. Outre une analyse complète des cartilages, l’IRM permet également une étude fine de leur environnement :

• les ménisques

sont souvent pathologiques : dégénérescence (méniscose qui se traduit par une diminution de volume et des anomalies de signal),  fissurations plus ou moins complètes et subluxations. 

• les ostéophytes

et les modifications de l’os sous chondral sont bien mis en évidence. Les trabécules osseuses sont renforcées et épaissies ; les géodes sous chondrales plus ou moins volumineuses sont très souvent remplies de liquide d’origine synoviale

• les oedèmes sous chondraux

parfois très extensifs, situés en regard des lésions cartilagineuses, dans les zones d’hyperpression mécanique; ces oedèmes épiphysaires se tradu isent par des plages en  hyposignal sur les séquences T1, en hypersignal sur les   séquences T2, « T3 » et T1 après injection intraveineuse de Gadolinium. Pour de nombreux auteurs, les oedèmes osseux seraient un facteur de douleurs dans l’arthrose.

• les épanchements intra-articulaires

apparaissent de façon très nette sur les images, de même que ceux qui intéressent les kystes périphériques notamment poplités; ces épanchements qui se traduisent par un hyposignal sur les séquences T1 et un hypersignal sur les séquences T2 et « T3 » sont en très grande partie responsables des douleurs et de la limitation fonctionnelle dans l’arthrose. Pour différencier un épanchement pathologique modéré d’un liquide synovial physiologique, un des seuls moyens est l’injection intraveineuse de Gadolinium qui n’entraîne aucun rehaussement du signal de la membrane synoviale normale.

• la membrane synoviale

est rarement normale dans l’arthrose et ceci est bien connu en histologie. L’IRM montre des modifications allant de la simple synovite se traduit par un hypersignal sur les séquences T1 après injection intraveineuse de Gadolinium jusqu’à des  hyperplasies villeuses   ;des métaplasies peuvent aussi s’observer et ces remaniements sont parfaitement visibles sur les images (métaplasie graisseuse,chondromatose ou ostéochondromatose avec parfois corps étrangers libres dans la cavité articulaire).

• Les structures ligamentaires

apparaissent en hyposignal en pondération T1 et T2.

TRAITEMENT

TRAITEMENT MEDICAL

Il est toujours indispensable de commencer tout traitement de l’arthrose par un traitement médical quelle que soit la gravité ou le stade évolutif.
La limitation de la charge : Elle s’effectue de plusieurs manières.

En cas de poussée douloureuse invalidante,

il peut s’avérer nécessaire de décharger de manière presque complète le genou qui souffre. L’utilisation d’une, voire de deux cannes anglaises, est rendue nécessaire dans ces situations où l’on sait qu’un phénomène de chondrolyse, c’est-à-dire de détérioration cartilagineuse brutale est en train de se produire et la protection de l’articulation passe par une diminution très importante des pressions que vont donner les cannes anglaises avec un appui très soulagé.
Une seule canne peut être nécessaire, si la douleur est modeste, elle est toujours placée du côté controlatéral.
Dans la vie courante, il faut recommander de porter un chaussage adapté, stabilisateur, amortissant, éviter le port de charges par des moyens souvent bien connus : poussette à la place du panier, livraison des produits ménagers ou alimentaires de poids élevés.
Le poids corporel est un élément essentiel. Une prise en charge diététique peut s’avérer nécessaire et c’est l’un des domaines où l’aspect psychologique joue un rôle fondamental.
Une aide réelle doit être apportée au patient en surcharge, car il s’agit bien souvent de sujets qui ont déjà eu de nombreuses tentatives de perte de poids et le discours moralisateur n’est plus de mise.

La rééducation et l’entretien physique :

La rééducation est une aide modeste aussi, ne remplaçant pas une activité physique raisonnée, régulière.
La rééducation a une durée provisoire, d’apprentissage pour permettre au patient de se prendre en charge de manière autonome, l’arthrose pouvant évoluer pendant des années. Il est illusoire de vouloir faire de la rééducation prolongée.
Il faut lutter contre :

• • • Le flessum, c’est-à-dire la perte de l’extension qui pénalise gravement la fonction du genou. Le genou qui souffre, à tendance à se détendre en se mettant en flessum. Cette position est très difficile à faire partir ensuite, même après la chirurgie.
    • La diminution de la flexion: la perte de la flexion complète est très fréquente. Elle est malheureusement souvent difficile à récupérer. Il faut savoir que les accroupissements complets, répétés et prolongés, sont habituellement très agressifs pour un genou « fatigué »
    • La rétraction des masses musculaires antérieure et postérieure de la cuisse est un élément pénalisant pour le genou et un travail d’étirement d’abord initié par le kinésithérapeute puis effectué de manière régulière, est essentiel.
      Les étirements réalisés d’abord avec le kinésithérapeute, seront ensuite effectués de manière très régulière, journalière, ce qui permettra un gain non appréciable de souplesse et donc diminuera les contraintes.
    • On sait de manière formelle que les masses musculaires entourant le genou, sont des petits protecteurs de ce dernier. Le travail de musculation, en phase inflammatoire, aggrave les douleurs. Un genou arthrosique est fragile et il ne faut pas lui demander d’effectuer des efforts comme s’il était normal. Il est préférable d’avoir une activité journalière, peu intense mais prolongée.
      Le travail musculaire s’effectue de manière personnelle :  le vélo d’appartement est un outil presque incontournable car il permet quelque soit l’altération du genou, dans son intensité et sa localisation, d’entretenir un travail musculaire, sans développer de contrainte importante et donc sans phénomène douloureux.
      Pour être efficace, il faut limiter la résistance, accepter de mouliner à une vitesse relativement modérée et y consacrer régulièrement 15 à 20 minutes, tous les jours.
      D’autres possibilités s’offrent aux particuliers : marche à vitesse raisonnable, prolongée, sans dénivelé, natation (la brasse est souvent mal ressentie), gymnastique en salle… La course n’est généralement pas recommandée lorsqu’il existe une arthrose.
    • La  stase vasculaire est péjorative pour l’environnement du genou. Les massages de drainage, la lutte contre cette stase par des mi bas ou collant de contention, la surélévation des jambes, éviter de croiser les jambes sont des conseils utiles.

LE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX COMPORTE :

 

• • 1. les antalgiques simples. Les antalgiques simples de la famille PARACETAMOL doivent toujours être utilisé lorsque la douleur est importante. Il ne faut pas passer aux antidouleur majeurs car il y aurait un danger d’accoutumance ou d’échappement au traitement
    2. Les anti-arthrosiques. Ils ont un effet variable d’une personne à l’autre; ils sont utilisés en traitement de fond. Ce sont surtout la Chondroitine sulfate et les extraits d’avocat et de soja ; d’autres médicaments de ce type sont en cours d’étude.
    3. les anti-inflammatoires. Les antalgiques peuvent  être associés aux ATIINFLAMMATOIRES non stéroïdiens (AINS) ; il est recommandé de ne prendre ces derniers que par cures courtes en recherchant la dose minimum efficace.En effet ils comportent un risqué de complications notamment intestinales (ulcère); Enfin les AINS ne sont efficaces que contre la composante inflammatoire de l’arthrose, mais pas directement sur le mécanisme de l’arthrose.
    4. les injections d’Acide Hyaluronique dans l’articulation. Ce sont des produits qui nourrissent le cartilage articulaire. Le traitement comporte de 1 à 3 injections. Ces injections ne sont pas ou très peu douloureuses. Le résultat de ce traitement est variable d’une personne à l’autre, mais il mérite toujours d’être essayé au début de la maladie arthrosique.
    5. Les infiltrations de cortisone. On les propose en général dans les périodes très aigues et douloureuses de la maladie.Elles ont un effet sur la composante inflammatoire, sur l’épanchement articulaire et sur la douleur

Lorsque le traitement medical est efficace, celui-ci peut être poursuivi aussi longtemps que son efficacité se manifeste. Il est cependant conseille de faire UNE SURVEILLANCE RADIOLOGIQUE DE L’ARTICULATION, afin de ne pas laisser evoluer l’arthrose en masquant les douleurs. On risquerait alors DE DÉPASSER UN STADE OU LE TRAITEMENT CHIRURGICAL CONSERVATEUR EST POSSIBLE.

B – LE TRAITEMENT ARTHROSCOPIQUE

• • • L’arthroscopie lavage.

      C’est une intervention chirurgicale, mais elle est encore classée dans les traitements médicaux. Lorsque le genou présente des poussées inflammatoires avec des épanchements de liquide synovial abondant, l’arthroscopie peut avoir sa place. Le liquide synovial contient des débris cartilagineux, méniscaux, osseux et des substances génératrices d’inflammation responsables de douleurs ; par ailleurs, la présence d’une grande quantité de liquide synovial est source d’un inconfort important ; l’arthroscopie lavage consiste à inspecter l’articulation et à en faire un nettoyage en lavant l’articulation par une quantité importante de 5 à 6 litres d’eau. Elle peut se dérouler sous anesthésie locale en ambulatoire et permet de remarcher immédiatement. Cependant elle n’est efficace que sur l’épanchement articulaire qui risque de se renouveler dans les mois qui suivent.

    • La ménisectomie arthroscopique

      doit être envisagée avec précaution, uniquement si la douleur provient de la déchirure méniscale proprement dite et non de l’arthrose. La lésion méniscale est secondaire au processus arthrosique, dégénératif, qui use l’ensemble des structures du genou, dont les ménisques. La découverte de l’arthrose, à l’occasion d’une déchirure méniscale spontanée (sans accident) est très typique, chez un adulte de 45 à 55 ans. Cette  arthroscopie aura une action provisoire, dépendant de l’évolution de l’arthrose, qu’elle peut parfois accélérer. D’ailleurs, on peut se demander si la déchirure méniscale spontanée n’est pas un témoignage d’une accélération de l’arthrose.

    • L’émondage arthroscopique de l’arthrose.

      C’est une intervention arthroscopique qui peut se faire sous anesthésie loco-régionale et en ambulatoire.
      Dans ce cas, outre le lavage, le chirurgien nettoie les zones arthrosiques des débris méniscaux, de cartilage, de synoviale. Cette intervention n’a qu’une efficacité transitoire de quelques mois à un ou deux ans.

 

AUCUN DE CES TRAITEMENTS N’INTERVIENT SUR LA REPARATION DE L’USURE DU CARTILAGE ARTICULAIRE.
IL N’Y A ACTUELLEMENT AUCUN TRAITEMENT MEDICAL, ARTHROSCOPIQUE OU CHIRURGICAL PERMETTANT DE RECONSTITUER LE CARTILAGE ARTICULAIRE DETRUIT PAR L’ARTHROSE.Les traitements locaux ont également leur place. La  mésothérapie, les anti inflammatoires locaux,
la physiothérapie, donnent des résultats variables.

C. TRAITEMENT CHIRURGICAL

Il y a plusieurs options chirurgicales, selon l’importance de l’arthrose, l’âge, les activités physiques et le retentissement de l’arthrose sur les activités quotidiennes.
On différencie :

• • la chirurgie conservatrice

    qui conserve l’articulation mais modifie son fonctionnement: ce sont les ostéotomies.

  • La chirurgie prothétique.

    Les prothèses de genou remplacent les surfaces articulaires, en conservant tout ou une partie de l’appareil ligamentaire. Les deux surfaces nouvelles s’articulent comme les anciennes et leur stabilité dépend de l’appareil ligamentaire conservé.L’os doit être préparé par des coupes osseuses permettant de recevoir les surfaces des implants. Ceux-ci peuvent être cimentés ou non cimentés et alors les surfaces sont préparées avec des matériaux favorisant l’ostéointégration, c’est-à-dire la repousse osseuse sur la surface de l’implant.L’usure des plateaux en polyéthylène est la principale inquiétude concernant ces prothèses après une dizaine d’années. Des progrès sensibles ont été faits sur la qualité des polyéthylènes. Les modèles sont nombreux et les progrès sensibles permettent d’obtenir des résultats encourageants.  La plupart des prothèses conservent les ligaments périphériques et leur stabilité dépend des ligaments (prothèses dites à glissement). Elles suppriment le ligament croisé antérieur. Certaines conservent le ligament croisé postérieur, d’autres le suppriment, sans que les discussions infinies tenues à propos de ce ligament croisé postérieur ne permettent de trancher.