Les ménisques sont des fibrocartilages semi-lunaires triangulaires à la coupe, peu vascularisés, dont le rôle est d’améliorer la congruence fémoro-tibiale, de répartir les contraintes mécaniques et de concourir à la stabilisation du genou.
Ils sont amarrés à la capsule articulaire par leur bord périphérique et au plateau tibial par leurs cornes.
Ils sont triangulaires en coupe et présentent 3 faces : une face périphérique adhérente à la capsule articulaire et deux faces libres (une supérieure et une inférieure).
Le ménisque médial a une forme de C ouvert. Sa corne antérieure s’insère sur la partie antéro-médiale de l’aire intercondylaire antérieure, la corne postérieure s’insère sur l’aire intercondylaire postérieure près de l’éminence intercondylaire.
Le ménisque latéral a une forme de O fermé. Ses cornes antérieures et postérieures s’insèrent sur les aires correspondantes près de l’éminence intercondylaire. Le ménisque latéral transforme la convexité du plateau tibial latéral en une cavité épousant mieux le condyle latéral lui aussi convexe. Le ménisque latéral est fixé solidement par sa corne postérieure d’une part par les ligaments de Wrisberg et Humphrey le liant au condyle médial, d’autre part avec le ligament de Winslow qui l’unit à la corne antérieure du ménisque médial.
Les ménisques sont aussi amarrés aux points d’angles postéro-médial et postéro-latéral à tel point qu’ils sont à ce niveau anatomiquement et fonctionnellement indissociables des points d’angles.
Les faces supérieures et inférieures des ménisques sont par contre libres de toute insertion leur permettant d’avancer et de reculer, participant ainsi au bon déroulement du « roulement-glissement » des condyles sur le plateau tibial.
Macroscopiquement, on distingue trois parties différentes au ménisque : la corne antérieure, la corne moyenne et la corne postérieure.
Histologiquement, la vascularisation méniscale ne s’effectue qu’à partir de sa périphérie (mur méniscal) alors que son bord libre n’est pas vascularisé. Il n’y a pas de possibilité de réparer une lésion méniscale si elle dépasse le mur méniscal (tiers périphérique du mur méniscal.
ROLES DES MENISQUE
Les mouvements de flexion extension du genou s’accompagnent à la fois de phénomènes de roulement et de glissement. Il existe également un phénomène modéré de rotation. Les ménisques s’adaptent à la surface articulaire en présence en les accompagnant lors des mouvements du genou. Lors de l’extension, ils avancent, lors de la flexion, ils reculent. Lors des rotations, le ménisque médial avance en rotation externe et inversement. Les ménisques ont également un rôle stabilisateur au niveau du genou et contribuent à la répartition des contraintes fémoro-tibiales. Lors de la disparition du ménisque médial en particulier, on observe une augmentation de pression au niveau du compartiment fémoro-tibial médial susceptible d’aggraver des phénomènes dégénératifs sous-jacents.
Si la méniscectomie totale telle qu’elle était pratiquée autrefois, était souvent responsable de phénomènes arthrosiques, la méniscectomie partielle (arthroscopique) telle qu’elle est pratiquée de nos jours, a montré, qu’en respectant le mur méniscal périphérique, elle modifie peut-être moins la répartition des contraintes fémoro-tibiales médiales.
PSYSIOPATHOLOGIE
Du point de vue physiopathologique, il faut distinguer :
Les lésions traumatiques du ménisque médial
Dans les lésions isolées du ménisque, on distingue le mécanisme de flexion forcée associée ou non à une certaine rotation externe forcée. La position en flexion forcée prolongée du genou diminue temporairement les qualités mécaniques du ménisque (diminution de sa lubrification). Lorsque le sujet se relève brutalement, la corne postérieure du ménisque médial est alors comprimée entre fémur et tibia et en même temps les insertions capsulaires le tirent vers l’avant : le ménisque se déchire (mécanisme de relèvement après une position accroupie prolongée).
L’autre mécanisme de survenue d’une lésion méniscale est un mouvement de rotation externe du tibia sur un genou légèrement fléchi, pied fixé en appui au sol. Cela favorise un conflit entre le condyle médial et la corne postérieure du ménisque médial, responsable d’une déchirure de celui-ci.
La lésion méniscale médiale traumatique se présente comme une fente nette, franche et verticale le plus souvent.
Lors de lésions du ligament croisé antérieur, une translation antérieure violente et soudaine du tibia peut entraîner une lésion de la corne postérieure du ménisque médial (qui normalement contribue à limiter la translation antérieure du tibia). D’autre part, la répétition de mouvements anormaux de translation antérieure excessive, sans forcément de nouveaux accidents d’entorse, entraîne progressivement une rupture du ménisque médial. Il s’agit souvent de lésions très périphériques réalisant une désinsertion capsulo-méniscale.
La méniscose
C’est une altération dégénérative de la structure méniscale qui entraîne une perte des qualités mécaniques des structures fibro-cartilagineuses du ménisque. Le ménisque, surtout médial, se déchire sans traumatisme précis, parfois après un travail physique prolongé longtemps. Cette altération progressive des structures méniscales (méniscose) est régulièrement le signe d’une arthrose débutante.
Lésions du ménisque latéral
Ces lésions sont beaucoup moins systématisées. Elles se présentent le plus souvent sous forme de fentes radiaires de la corne postérieure, mais elles peuvent également être observées au niveau de la corne antérieure. Ces lésions peuvent être traumatiques ou dégénératives.
FORMES PARTICULIAIRES
Le ménisque latéral discoïde
C’est un ménisque « plein » formant un disque plus ou moins complet interposé entre le condyle et le plateau tibial.
Cette anomalie congénitale est souvent bilatérale. Elle peut parfois par entraîner des plaintes. Le plus souvent, l’apparition d’une fente traumatique est responsable du début de la symptomatologie douloureuse. Il existe également des ménisques latéraux hypermobiles dont les amarres postérieures sont insuffisantes (notamment de part et d’autre du hiatus poplité). Cette hypermobilité méniscale peut être responsable de luxations méniscales et de blocage en flexion forcée.
Le kyste méniscal
Cette lésion s’observe le plus souvent au niveau du ménisque latéral mais elle peut être rencontrée également au niveau du ménisque médial.
Les sollicitations importantes en cisaillement horizontal peuvent créer au sein du ménisque une cavité s’accompagnant progressivement d’une fente transversale séparant le ménisque en deux parties. La dégénérescence associée des fibres aboutit à la formation de substances d’aspect mucoïde qui s’accumulent migrant progressivement vers le mur méniscal périphérique.
Conséquence des hyperpressions, elle peut progressivement effondrer ce mur périphérique faisant une saillie sous-cutanée au niveau de l’interligne articulaire.
DIAGNOSTIC
Il faut toujours commencer par écouter les symptômes et examiner le genou.
Néanmoins, en urgence, devant un gros genou douloureux, les symptômes sont masqués par la douleur ou par les lésions ligamentaires associées.
Il faudra donc revoir le patient après un traitement fonctionnel antalgique.
À l’inverse, devant un patient présentant un genou dont l’extension complète est impossible (blocage méniscal) avec une douleur exquise sur l’interligne antéro-médial ou antéro-latéral lors de l’extension forcée, le diagnostic est certain et ne nécessite aucun examen complémentaire.
Le plus souvent, le patient est vu à distance de l’accident initial avec des motifs de consultation variés qu’il faut savoir rattacher à une pathologie méniscale.
1- Interrogatoire :
Après avoir fait préciser l’âge, le niveau d’activité sportive et les exigences fonctionnelles du patient, il faut s’attacher à chercher un traumatisme initial causal et surtout à préciser les modalités évolutives des symptômes.
Ceux-ci surviennent en général pour un même mécanisme à des intervalles variables.
Ces symptômes sont par ordre de fréquence :
• la douleur, quasi constante, est horizontale sur l’interligne articulaire en arrière du ligament latéral médial pour le ménisque médial.
Les douleurs méniscales latérales sont souvent plus bâtardes et mal systématisées ;
• l’hydarthrose peut être inaugurale puis récidivante, de type mécanique ;
• le blocage est une limitation de l’extension avec sensation de résistance élastique et impotence fonctionnelle totale.
Le blocage ne limite pas la flexion.
Le déblocage, spontané ou obtenu par les manœuvres de réduction, s’accompagne d’un ressaut ou d’un claquement suivi d’un épanchement ;
• la sensation d’instabilité est due au passage entre le condyle fémoral et le plateau tibial d’un fragment méniscal provoquant douleur et instabilité réflexe ;
• les autres signes moins caractéristiques sont les sensations de claquement, de dérangement interne, de ressauts.
2- Examen clinique :
Il doit être bilatéral et comparatif ; on notera le morphotype du patient (axé, genu varum ou valgum) et d’éventuels signes de souffrance articulaire : amyotrophie du quadriceps, hydarthrose (choc rotulien).
Les signes d’atteinte méniscale sont :
• le cri méniscal : douleur exquise à la palpation de l’interligne articulaire, augmentée par les mouvements de flexion/extension du genou :
• le ressaut du ménisque médial associé à une douleur lors du passage de la flexion à l’extension lui-même associé à une contrainte en rotation externe du squelette jambier (manœuvre de Mac Murray) :
• le « grinding test » : douleur provoquée par la compression et la rotation alternative du tibia sur le fémur, patient en décubitus ventral, genou fléchi à 90°. Un examen ligamentaire complet est toujours associé à l’examen des ménisques.
3- Examens complémentaires :
• La radiographie conventionnelle (face, profil) fait partie du bilan systématique pour écarter une cause osseuse ou ostéochondrale aux symptômes.
• L’arthrographie permet de visualiser le contour des ménisques par injection de produit radio-opaque dans l’articulation.
Longtemps considérée comme l’examen de référence dans les cas cliniquement douloureux, elle n’a maintenant plus sa place dans l’exploration des genoux.
• L’arthroscanner est un des examens de référence pour les lésions méniscales, comparable à l’IRM. Il est préférable d’effectuer un arthroscanner quand on souhaite connaître l’état des cartilages fémoro-tibiaux ou fémoro-patellaires.
• L’imagerie par résonance magnétique permet l’exploration des ménisques dans le plan frontal et sagittal. Elle est utile si on veut explorer en même temps les ligaments, donc dans un contexte d’entorse et de traumatisme.
• L’arthroscopie n’est pas un examen diagnostique mais permet de confirmer les lésions et surtout d’avoir un rôle thérapeutique.
Ces différents examen permettent de différencier les lésions méniscales d’autres pathologies qui peuvent simuler le même tableau clinique : les blocages par corps étrangers, les chondropathies rotuliennes ou l’instabilité rotulienne, les plicas synoviales, les synovites villo-nodulaires, les kystes du ménisque latéral, les ménisques latéraux discoïdes diagnostiqués sur l’imagerie par résonance magnétique.