L’abord antérieur de la hanche sur table orthopédique, technique chirurgicale développée par Robert Judet en 1947 à partir de la voie de Hueter, représente une approche intermusculaire préservant l’intégrité des structures anatomiques. Bien que moins pratiquée que la voie postéro-latérale de Moore, cette technique offre des avantages spécifiques dans certaines indications de prothèse totale de hanche.
Principes anatomiques et biomécanique de l’abord antérieur
L’approche antérieure exploite l’intervalle intermusculaire naturel entre le tenseur du fascia lata latéralement et le muscle droit antérieur médialement. Cette dissection respecte l’innervation des muscles environnants, contrairement aux voies transmusculaires qui sectionnent les fibres musculaires. L’anatomie complexe de la hanche nécessite une connaissance précise des rapports capsulo-ligamentaires et des insertions musculaires péri-articulaires.
Le plan de clivage suit la frontière vasculo-nerveuse entre le territoire du nerf fémoral médialement et celui du nerf glutéal supérieur latéralement. Cette particularité anatomique explique la préservation théorique de la fonction musculaire post-opératoire, élément déterminant dans la récupération fonctionnelle précoce.
Installation chirurgicale et table orthopédique spécialisée
L’utilisation d’une table orthopédique constitue un prérequis technique fondamental. Le patient est installé en décubitus dorsal avec un appui périnéal de 10 à 12 cm de diamètre, recouvert de gel protecteur pour prévenir les compressions nerveuses du nerf honteux interne et les nécroses cutanées périnéales. Le membre inférieur opératoire est fixé dans un bottillon orthopédique permettant l’application d’une traction contrôlée.
La table doit autoriser les mouvements de flexion-extension, d’abduction-adduction et de rotation de l’articulation coxo-fémorale. Les extensions inférieures en fibre de carbone, ajustables selon trois axes, garantissent la manipulation optimale du membre tout en préservant la qualité de l’imagerie per-opératoire. La longueur de 192 cm et la largeur de 55 cm (réduite à 25 cm avec support périnéal) des modèles modernes facilitent l’accessibilité chirurgicale.
Technique d’incision et dissection par plans
L’incision cutanée longitudinale de 7 à 10 cm se positionne à un ou deux travers de doigt latéralement par rapport au bord externe de l’épine iliaque antéro-supérieure. L’orientation oblique vers le bas et légèrement en dehors vise le milieu du condyle externe, en suivant une ligne parallèle à celle joignant l’épine iliaque antéro-supérieure à la tête du péroné, décalée de 2 cm postérieurement.
La dissection débute par l’identification et l’incision longitudinale de la gaine du tenseur du fascia lata. Le tenseur est récliné latéralement par décollement de son aponévrose superficielle, exposant l’aponévrose du muscle droit antérieur. Après incision longitudinale de cette dernière, le corps charnu est récliné médialement, dévoilant le plan aponévrotique profond.
L’aponévrose innominée, s’étendant du cotyle au vaste externe, nécessite une ouverture prudente au bistouri. La ligature du pédicule circonflexe s’impose systématiquement. Dans les cas complexes ou lors de dysplasie cotyloïdienne sévère, la section du tendon réfléchi du droit antérieur facilite l’exposition. Le muscle psoas-iliaque constitue le dernier plan musculaire avant la capsule articulaire.
Gestion capsulaire et luxation de la tête fémorale
L’identification de l’insertion supérieure du muscle vaste externe guide la localisation capsulaire, ces deux structures anatomiques partageant des rapports topographiques constants. La capsule s’insère inférieurement au point d’insertion des fibres supérieures du vaste externe, repère anatomique essentiel pour la capsulotomie.
Deux options capsulaires s’offrent au chirurgien : la capsulectomie totale, indiquée en cas de flessum préopératoire, de raideur ancienne ou de correction d’un raccourcissement important, impose la section du tendon du muscle piriforme s’insérant sur la capsule antérieure. Alternativement, une capsulotomie antérieure avec réparation ultérieure, réalisée selon un lambeau à charnière supérieure, préserve l’enveloppe capsulaire.
La luxation de la tête fémorale s’effectue par rotation externe après traction suffisante permettant l’insertion d’une cuillère de Lambotte entre cotyle et tête fémorale. La manœuvre impose le relâchement de la traction et l’application des forces de rotation au niveau du genou, le chirurgien assistant la luxation par effet de levier sur la cuillère.
Section du col et préparation cotyloïdienne
La section du col fémoral à la scie oscillante s’effectue à la jonction cervico-trochantérienne, après vérification de la position du membre inférieur par palpation rotulienne et application d’une traction axiale légère. L’extraction de la tête et du col nécessite un tire-fond, le membre étant placé en rotation externe de 45°. La section de la capsule postérieure résiduelle au bistouri électrique précède généralement l’extraction complète.
L’exposition cotyloïdienne bénéficie de la position en rotation externe de 45° maintenue depuis l’extraction céphalique, avec diminution de la traction détendant le psoas-iliaque. L’écarteur de Charnley modifié, aux griffes agressives réservées exclusivement à la capsule, expose le sourcil acétabulaire sur toute sa circonférence. Un écarteur de Hohmann coudé au pied de l’épine iliaque antéro-inférieure optimise la visualisation de la paroi antérieure cotyloïdienne.
Le fraisage respecte l’os sous-chondral après excision du bourrelet et du ligament rond, l’arrière-fond étant soigneusement repéré. Le ligament transverse acétabulaire peut être préservé. L’implantation cotyloïdienne évite la verticalisation excessive et l’antéversion importante, écueils techniques spécifiques à cette voie d’abord.
Préparation fémorale et implantation prothétique
La préparation fémorale débute par un réglage de l’extension de table avec traction initiale permettant le passage du bord postérieur du grand trochanter en avant du cotyle. Cette manœuvre prévient le blocage trochantérien sous le cotyle lors de la rotation externe. La rotation externe de 90° au niveau des condyles fémoraux inférieurs s’obtient par manipulation du genou, suivie par l’ajustement de la table orthopédique.
Un écarteur de Hohmann positionné au sommet du grand trochanter, entre les insertions du petit et moyen fessier, protège la peau et le tenseur du fascia lata de l’agressivité des râpes fémorales. Le déverrouillage de toute traction préserve le nerf crural, tandis que la descente du bras de table sous le membre controlatéral horizontalise le plan de section du col fémoral.
L’ouverture du canal médullaire utilise une râpe starter arciforme et des curettes adaptées. La préparation du grand trochanter, primordiale pour éviter l’implantation en varus, nécessite une résection à la curette ou à la pince gouge, particulièrement avec les prothèses modernes à grand épaulement. Les râpes successives, idéalement montées sur manche arciforme spécifique à cette voie, progressent jusqu’à affleurement du plan de section fémorale.
Réduction prothétique et fermeture chirurgicale
La réduction s’effectue par retour du membre inférieur à l’horizontal avec traction axiale, complétée par une rotation interne douce et la manœuvre habituelle de poussoir sur la tête prothétique. Après réduction, la traction est relâchée, la rotule repositionnée au zénith et la version du système prothétique analysée. Une stabilité en extension à 90° prédit un risque de luxation post-opératoire quasi-inexistant.
La fermeture en quatre plans comprend la suture capsulaire, l’aponévrose du tenseur du fascia lata, le plan sous-cutané et cutané. Une hémostase soigneuse précède la mise en place d’un drain de Redon pour 24 à 48 heures. Cette technique, bien que techniquement exigeante, offre une alternative intéressante aux différentes voies d’abord de la hanche dans des indications sélectionnées, particulièrement chez les patients jeunes bénéficiant de prothèses de hanche modernes.