L’articulation du genou, structure anatomique complexe formée par l’extrémité inférieure du fémur, l’extrémité supérieure du tibia et la patella, peut subir une détérioration localisée nécessitant une intervention chirurgicale spécialisée. Lorsque l’arthrose touche sélectivement un compartiment articulaire, la anatomie du genou permet d’envisager une prothèse unicompartimentale (PUC genou) plutôt qu’un remplacement total. Cette approche thérapeutique ciblée préserve les structures saines tout en restaurant la fonctionnalité de la zone atteinte.
Qu’est-ce qui différencie la prothèse unicompartimentale de la prothèse totale ?
La puc genou ne remplace que le compartiment usé, laissant les ligaments intra-articulaires intacts et permettant d’obtenir un genou beaucoup plus physiologique qu’avec une prothèse totale. Les résultats sont donc meilleurs qu’avec une prothèse totale de genou selon les études de Willis-Owen, Brust et al. (2009), Felts, Parratte et al. (2010), et Kleeblad, van der List et al. (2018).
Cette intervention préserve le ligament croisé antérieur et postérieur, ainsi que les ligaments collatéraux latéral et médial. Le cartilage sain des autres compartiments demeure fonctionnel, maintenant la proprioception naturelle du genou. L’incision plus petite et la récupération plus rapide qu’avec une prothèse totale caractérisent cette technique, particulièrement avec l’assistance robotique.
Les patients bénéficiant d’une prothèse partielle du genou sont plus à même d’oublier leur genou artificiel dans la vie quotidienne et sont donc plus satisfaits que ceux ayant une prothèse totale. À un an de l’intervention, pour les PUC posées avec l’assistance robotique, le taux de patients satisfaits et très satisfaits atteint plus de 92%.
Dans quels cas peut-on bénéficier d’une prothèse unicompartimentale ?
La prothèse unicompartimentale s’indique chez les patients relativement jeunes (entre 50 et 70 ans) présentant une arthrose du genou limitée à un seul compartiment. L’arthrose peut résulter d’une séquelle de fracture du plateau tibial externe, d’une ostéonécrose du condyle fémoral ou tibial, ou plus fréquemment d’une localisation au compartiment fémoro-tibial médial.
Cette arthrose partielle survient soit sans cause particulière, soit résulte de l’ablation d’un ménisque (ménisectomie). Le ligament croisé antérieur doit impérativement être intact, un antécédent de rupture constituant une contre-indication formelle. L’intervention ne s’envisage qu’après échec du traitement médical comprenant repos, rééducation, antalgiques et infiltrations.
Les contre-indications incluent l’arthrose inflammatoire (arthrite, chondrocalcinose), une déformation trop importante du genou, l’impossibilité de tendre la jambe (flessum) ou une déformation en dehors ou en dedans de plus de 10°. Un os jugé trop fragile et/ou une obésité majorent le risque de fracture et peuvent constituer une contre-indication.
Comment s’effectue le diagnostic pré-opératoire ?
De simples radiographies du genou suffisent avec plusieurs clichés : face, profil, incidence en SCHUSS permettant d’apprécier au mieux l’usure du cartilage entre le fémur et le tibia, défilé fémoro-patellaire pour apprécier l’usure de la rotule et pangonogramme pour juger de la déformation du genou. Ces radiographies peuvent être prescrites par le médecin traitant.
Un scanner du genou pour reconstruction tridimensionnelle complète le bilan. Ce scanner se réalise le même jour que la consultation pré-anesthésique et la pré-admission à la clinique. Un bilan biologique est prescrit une fois la décision opératoire prise, accompagné selon les antécédents et l’âge d’une consultation cardiologique.
Un bilan dentaire avec panoramique dentaire recherche les foyers infectieux. Toutes les pathologies autres que l’arthrose doivent être traitées avant l’intervention. Les allergies, notamment au nickel entrant dans la composition des parties métalliques (alliage de chrome cobalt et nickel), doivent être signalées.
Quelle technique chirurgicale utilise-t-on pour la pose ?
L’intervention se réalise au bloc opératoire sous rachianesthésie ou anesthésie générale, toujours avec l’aide du robot chirurgical. Une incision à la face antérieure du genou permet de positionner des capteurs sur le tibia et le fémur, couplant la reconstruction tridimensionnelle du genou avec le robot.
Le chirurgien choisit le positionnement des coupes osseuses et les réalise grâce au bras robotisé. Ce bras empêche d’abîmer les ligaments et le cartilage sain du genou. Des implants d’essai sont positionnés, le bon fonctionnement du genou étant vérifié en temps réel grâce aux capteurs.
Le robot permet de réajuster au mieux les implants avec une précision de 0,5 millimètre. Les implants définitifs sont ensuite placés (impactés ou scellés avec du ciment), les parties métalliques étant séparées par un insert en polyéthylène hautement réticulé. L’intervention dure environ une heure, sans garrot, l’hémostase étant réalisée pendant l’intervention.
Comment se déroulent les suites opératoires immédiates ?
L’hospitalisation se fait le matin même selon le protocole de réhabilitation améliorée pour la chirurgie orthopédique. Après l’intervention et le passage en salle de réveil, une attelle de cryothérapie est placée sur le genou avant le retour en chambre. L’après-midi, le kinésithérapeute effectue le premier lever.
La marche avec deux béquilles est recommandée, l’appui total étant possible et indolore. Le genou fléchit facilement de 0 à 90°. Si une hospitalisation ambulatoire était programmée et que les critères d’aptitude à la sortie sont remplis, le retour à domicile peut se faire le jour même. Autrement, la première nuit se fait à la clinique avec retour à domicile le lendemain.
Le retour à domicile, préparé avant l’intervention, se fait en présence de l’accompagnant. Le patient peut monter des escaliers. Il est recommandé de ne pas trop forcer les cinq premiers jours pour limiter l’hématome. La marche constitue la meilleure rééducation, les béquilles devant être gardées 15 jours.
Quelle rééducation suivre après l’intervention ?
La rééducation se fait avec le kinésithérapeute ayant pris en charge le patient avant l’intervention, celui-ci connaissant déjà les capacités et ayant pu planifier un programme adapté. Entre les séances, la marche reste le meilleur moyen de progresser, avec des plages de repos nécessaires plusieurs fois dans la journée.
L’infirmière passe pour refaire les pansements et les injections d’héparine contre les phlébites si prescrites. Des séances de rééducation à domicile ou au cabinet peuvent être réalisées d’emblée. La conduite automobile peut être reprise à partir du 15e jour.
À partir de trois mois, le genou devient indolore, la marche s’effectue sans canne et sans restriction du périmètre. Un travail sédentaire peut être repris à partir d’un mois, un mois et demi, alors qu’un travail physique nécessite 4 à 6 mois de convalescence. Les activités sportives peuvent être reprises à partir du 6e mois.
Quelles activités sportives sont autorisées après la pose ?
Aucun sport n’est formellement contre-indiqué à l’exception des sports de contact comme le football ou le rugby et des sports avec impacts répétés comme la course à pieds ou le tennis en simple sur terrain dur. Le risque concerne la fracture de l’os sous la prothèse ou le décollement prothétique, imposant un changement.
Le ski est autorisé de même que le tennis. Le golf, l’équitation, la randonnée même en montagne redeviennent possibles avec une prothèse partielle du genou. Le vélo et la natation sont fortement recommandés. On peut courir mais on ne peut pas pratiquer le jogging ou la course d’endurance, la succession de chocs répétés entraînant une usure plus rapide des implants.
Le résultat peut mettre un an à s’installer, dépendant de l’état du genou et surtout des muscles et tendons l’entourant. L’état général joue un rôle important dans la vitesse de récupération et la qualité du résultat final. La prothèse partielle du genou permet le plus souvent d’obtenir un genou dit « oublié ».
Quels risques et complications peuvent survenir ?
La phlébite peut survenir malgré le traitement anticoagulant. Ce caillot formé dans les veines des jambes peut migrer et entraîner une embolie pulmonaire. Cette complication est devenue rare depuis la mise en place des protocoles de récupération améliorée permettant un lever immédiat et une marche sans douleur.
L’hématome, comme pour toute chirurgie, se résorbe généralement seul mais peut exceptionnellement nécessiter un drainage chirurgical. La raideur du genou résulte de la cicatrisation tissulaire créant des adhérences limitant la flexion, d’où l’importance de bien mobiliser son genou et de réaliser sa rééducation plusieurs fois par jour.
L’infection constitue une complication rare mais grave, pouvant survenir très longtemps après la chirurgie et provenir d’une infection à distance. Une infection sur prothèse peut conduire à une nouvelle chirurgie avec changement partiel ou total. Il faut surveiller attentivement et traiter les infections toute la vie, en évitant toute plaie constituant une porte d’entrée bactérienne.