La gonarthrose, ou arthrose du genou, représente une pathologie articulaire dégénérative caractérisée par la destruction progressive du cartilage hyalin et l’atteinte des structures intra-articulaires associées. Cette affection, dont les mécanismes physiopathologiques demeurent partiellement élucidés, affecte l’ensemble des composants articulaires : cartilages, ménisques, ligaments et structures osseuses sous-chondrales.
La complexité anatomique du genou, articulation portante sollicitée en permanence, explique la fréquence et la diversité des manifestations arthrosiques. L’évolution lente mais inexorable de cette pathologie nécessite une approche diagnostique rigoureuse et une stratégie thérapeutique adaptée au stade évolutif.
Physiopathologie et classification étiologique
L’arthrose se définit par l’usure du cartilage articulaire entraînant une diminution de son épaisseur, objectivée radiologiquement par le pincement de l’interligne articulaire. Cette dégénérescence cartilagineuse s’accompagne systématiquement d’une atteinte méniscale et ligamentaire, témoignant du caractère global de la pathologie arthrosique.
La classification étiologique distingue deux entités principales. L’arthrose primitive, sans facteur déclenchant identifiable, demeure la forme la plus fréquente. L’arthrose secondaire résulte de traumatismes articulaires (fractures articulaires, ruptures ligamentaires, lésions méniscales traumatiques), de séquelles de fractures péri-articulaires avec cal vicieux, ou de pathologies métaboliques (goutte, chondrocalcinose articulaire).
Les facteurs favorisants incluent les déviations axiales des membres inférieurs, notamment le genu varum et le genu valgum, qui modifient la répartition des contraintes mécaniques sur les compartiments articulaires.
Manifestations cliniques
L’interrogatoire recherche systématiquement les antécédents traumatiques du genou, les pratiques sportives et les professions exercées. Les pathologies infantiles articulaires constituent également des éléments anamnestiques pertinents.
La douleur représente le symptôme cardinal, typiquement mécanique, survenant initialement à l’effort puis évoluant vers une permanence diurne et nocturne. Cette douleur peut être localisée à un compartiment spécifique ou diffuse à l’ensemble du genou.
L’épanchement articulaire accompagne fréquemment les douleurs. Classiquement antérieur sus-rotulien, il peut se manifester postérieurement sous forme de kyste poplité, simple témoin de la pathologie articulaire sans nécessiter d’exérèse spécifique.
La limitation de mobilité articulaire constitue un signe préoccupant. Le flessum, perte de l’extension, s’avère particulièrement difficile à récupérer et compromet significativement la fonction du genou.
La lésion méniscale dégénérative représente souvent la manifestation inaugurale de l’arthrose, survenant spontanément après un mouvement anodin chez l’adulte de 45 à 55 ans.
Symptômes fonctionnels spécifiques
L’instabilité se manifeste par des épisodes de dérobement avec chutes ou de simples sensations d’insécurité. Ses causes multiples incluent l’interposition de fragments méniscaux ou cartilagineux, la luxation rotulienne, l’insuffisance quadricipitale ou l’inhibition douloureuse des muscles stabilisateurs.
Les blocages véritables, d’origine méniscale, limitent l’extension en respectant la flexion. Le premier épisode survient typiquement après un accroupissement prolongé et correspond à une déchirure en anse de seau du ménisque s’interposant entre le condyle fémoral et le tibia.
Les faux blocages résultent d’épanchements distensifs, de rétractions capsulaires ou d’accrochages tendineux sur des exostoses. Les pseudo-blocages rotuliens, fugaces et cédant après quelques mouvements, traduisent des accrochages des surfaces cartilagineuses fémoro-patellaires.
Examen clinique
L’examen clinique s’effectue debout, à la marche et en décubitus. L’analyse de la marche apprécie le rythme, l’orientation des membres inférieurs et le fonctionnement de l’appareil extenseur rotulien.
L’examen debout évalue l’alignement du membre inférieur, identifiant les déformations en varus ou valgus et les malpositions rotuliennes. L’examen allongé débute par l’analyse de la hanche, dont les pathologies peuvent générer des douleurs isolées du genou.
La mobilité articulaire en flexion et extension est quantifiée, les ligaments testés et l’appareil extenseur évalué. La recherche de points douloureux complète l’examen, conclu par la vérification des pouls artériels et l’examen neurologique périphérique.
Explorations radiologiques
Les radiographies standards demeurent l’examen de référence pour le diagnostic d’arthrose. Le pincement de l’interligne articulaire visible radiologiquement suffit à poser le diagnostic, rendant l’IRM superflue pour cette seule indication.
Les incidences nécessaires comprennent des clichés en charge, en appui monopodal : face, profil et incidence de Schuss (face en charge à 20° de flexion). Cette dernière incidence, révélant la zone portante de l’interligne articulaire en position fonctionnelle de marche, présente une supériorité diagnostique démontrée pour la détection du pincement fémoro-tibial. L’incidence du défilé fémoro-patellaire à 30° de flexion complète l’analyse.
Les signes radiologiques associés incluent les ostéophytes, les géodes et la condensation de l’os sous-chondral. La radiographie recherche également les facteurs étiologiques locaux, régionaux et généraux de la gonarthrose.
Imagerie spécialisée
La goniométrie des membres inférieurs mesure l’axe des membres, fournissant des informations indispensables pour identifier l’origine des déformations et orienter les choix thérapeutiques, notamment les corrections angulaires lors d’ostéotomies.
L’arthro-scanner, injection intra-articulaire de produit de contraste suivie d’une acquisition tomodensitométrique, offre une vision précise de la sévérité et de la localisation de l’arthrose. Cet examen renseigne exactement sur l’état méniscal et cartilagineux, particulièrement utile pour les lésions méniscales complexes (fissures radiaires, anses de seau) et l’analyse du cartilage fémoro-patellaire.
L’IRM, technique non invasive, permet l’étude complète des structures du genou. La classification de Broderick (grades 0 à 4) quantifie les lésions cartilagineuses depuis les anomalies de signal isolées jusqu’à la mise à nu de l’os sous-chondral. L’IRM révèle également les œdèmes sous-chondraux, facteurs potentiels de douleurs dans l’arthrose.
Stratégies thérapeutiques médicales
Le traitement médical constitue systématiquement la première étape thérapeutique, quel que soit le stade évolutif. La limitation de charge s’effectue par l’utilisation de cannes (controlatérale pour une canne unique), l’adaptation du chaussage et la réduction du port de charges.
La prise en charge du surpoids représente un élément fondamental, nécessitant souvent un accompagnement psychologique adapté, dépassant le simple discours moralisateur.
La rééducation vise l’apprentissage d’une auto-prise en charge autonome plutôt qu’une dépendance prolongée. Elle combat le flessum, la diminution de flexion et les rétractions musculaires. Le travail musculaire privilégie l’activité journalière peu intense mais prolongée, le vélo d’appartement constituant un outil particulièrement adapté (15 à 20 minutes quotidiennes, résistance limitée).
Thérapeutiques pharmacologiques
Les antalgiques simples (paracétamol) constituent la base du traitement symptomatique, évitant le recours aux antalgiques majeurs générateurs d’accoutumance. Les anti-arthrosiques (chondroïtine sulfate, extraits d’avocat et de soja) sont utilisés en traitement de fond avec une efficacité variable.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont réservés aux cures courtes à dose minimale efficace, ciblant uniquement la composante inflammatoire sans action directe sur le processus arthrosique.
Les injections d’acide hyaluronique (1 à 3 injections) nourrissent le cartilage articulaire avec une efficacité variable mais méritent d’être tentées aux stades précoces. Les infiltrations de corticoïdes sont proposées lors des poussées inflammatoires aiguës.
Traitements arthroscopiques
L’arthroscopie-lavage, intervention sous anesthésie locale en ambulatoire, élimine les débris cartilagineux et méniscaux générateurs d’inflammation. Son efficacité reste limitée à l’épanchement articulaire avec risque de récidive.
La ménisectomie arthroscopique doit être envisagée avec précaution, uniquement si la douleur provient de la déchirure méniscale et non de l’arthrose sous-jacente. Son action demeure provisoire, dépendante de l’évolution arthrosique qu’elle peut parfois accélérer.
L’émondage arthroscopique, réalisable sous anesthésie loco-régionale en ambulatoire, nettoie les débris méniscaux, cartilagineux et synoviaux. Son efficacité transitoire s’étend de quelques mois à deux ans maximum.
Options chirurgicales
La chirurgie conservatrice par ostéotomie modifie le fonctionnement articulaire en préservant l’articulation native. Ces interventions corrigent les déviations axiales responsables de surcharges compartimentaires.
La chirurgie prothétique remplace les surfaces articulaires en conservant tout ou partie de l’appareil ligamentaire. Les prothèses de genou peuvent être cimentées ou non cimentées, la plupart conservant les ligaments périphériques (prothèses à glissement) tout en supprimant le ligament croisé antérieur.
L’usure des plateaux en polyéthylène constitue la principale préoccupation à long terme, bien que les progrès matériaux offrent des perspectives encourageantes. La décision chirurgicale dépend de l’importance de l’arthrose, de l’âge, des activités physiques et du retentissement sur les activités quotidiennes.
La surveillance radiologique régulière des traitements médicaux efficaces évite de dépasser le stade où les traitements chirurgicaux conservateurs demeurent possibles, soulignant l’importance d’une prise en charge précoce et adaptée de cette pathologie complexe.